Système d'alerte précoce pédiatrique - Une étude multicentrique danoise

Introduction L'évolution de la maladie grave chez le patient et la mort peuvent potentiellement être prédites et évitées. Des études d'observation indiquent que la détérioration de l'état clinique des patients hospitalisés est souvent précédée de changements physiologiques jusqu'à 24 heures avant le décès. Chez les patients adultes, l'accent a été mis depuis plusieurs années sur le développement d'un système de notation du risque, également appelé "Early Warning Score" (EWS) mesurant systématiquement l'état vital des patients. L'expérience internationale montre que l'observation systématique par SAP accompagnée d'algorithmes d'action contribue à prévenir l'arrêt cardiaque, le décès et le transfert en soins intensifs.

Dans de nombreux domaines, les enfants sont différents des adultes ; il y a par ex. différences physiologiques et anatomiques et un système EWS développé pour l'adulte ne peut donc pas être utilisé chez l'enfant. Les difficultés à évaluer si un enfant est gravement malade sont liées au fait que les symptômes de maladie grave de l'enfant sont souvent inhabituels. Les enfants peuvent sembler relativement indemnes jusqu'à peu de temps avant l'insuffisance circulatoire et l'arrêt cardiaque.

Ainsi, il est nécessaire de développer et d'étudier si un modèle SAP pour les enfants malades a une influence significative sur le développement des maladies aiguës chez les enfants.

Contexte Au Danemark, plus de 100 000 enfants de moins de 15 ans sont admis chaque année. Des études internationales montrent que 8,5 à 14,0 % des incidences d'arrêts cardiaques dans les unités de soins intensifs impliquent des patients pédiatriques. La survie n'est que de 15 à 33 % avec un résultat neurologique significatif chez 35 % des enfants survivants.

L'intention d'un système EWS pour les patients admis est de s'assurer que le personnel identifie une détérioration de l'état du patient à temps. Chaque valeur libère un "score" et le score total détermine si le traitement doit être initié. Des études internationales chez des patients adultes ont montré que jusqu'à 24 heures avant le développement d'un arrêt cardiaque ou de situations mettant la vie en danger, des signes de maladie grave aiguë apparaissent.

Il existe des modèles nationaux et internationaux de SAP chez les adultes. Malgré cela, plusieurs rapports internationaux montrent que le manque d'identification et d'actions appropriées chez les patients développant une maladie aiguë et critique reste un problème.

Une étude de 126 décès d'enfants anglais a montré que 89 décès sont survenus à l'hôpital; parmi ceux-ci, on a estimé que 63 (71 %) auraient pu être évités. Le manque de reconnaissance de la gravité de la maladie a été souligné comme un facteur décisif, ainsi que l'absence de mesure et d'interprétation correcte des signes physiques. Il est primordial que les soins et le traitement en temps opportun des enfants travaillent systématiquement à l'évaluation des symptômes de l'enfant et de la gravité de ces symptômes.

La qualité du traitement aigu a été mise au point avec un rapport de l'Autorité danoise de la santé et des médicaments. Plusieurs services de pédiatrie ont mis en place une formation par simulation dans les soins et le traitement de l'enfant gravement malade et en phase aiguë afin d'optimiser les compétences et d'assurer une réponse adéquate du personnel de santé. L'évaluation initiale structurée des enfants admis en soins aigus - le modèle de triage pédiatrique - comprend une évaluation systématique de la gravité des symptômes de l'enfant dans les premières minutes. Le modèle de tri mis en place détermine l'ordre des interventions.

De plus en plus d'hôpitaux ont mis en place des équipes dites d'intervention rapide (RRT), une sorte d'équipe aiguë qui peut faciliter une intervention précoce dans un service où le patient développe une situation potentiellement mortelle ou un arrêt cardiaque. Les critères d'appel du RRT sont un facteur central dans la prévention des situations aiguës mettant la vie en danger et de l'arrêt cardiaque et la notification précoce du RRT améliore les résultats pour le patient. Ce projet déplace l'attention de la réponse aux situations mettant la vie en danger et de l'arrêt cardiaque vers l'alerte précoce d'une maladie grave.

L'amélioration de la sécurité des patients est un domaine prioritaire au Danemark ; cela est illustré par des initiatives telles que le programme danois Safer Hospital visant à réduire la mortalité et les préjudices pour les patients, ainsi que le modèle de qualité danois visant à améliorer la qualité des services de santé, à réduire les préjudices et à créer de meilleurs parcours pour les patients. L'élaboration de normes pour l'observation systématique des patients et une directive clinique nationale pour l'alerte précoce des maladies graves chez les patients adultes sont des initiatives spécifiques au niveau national

Les enfants sont différents des adultes Les soins et le traitement des enfants gravement malades représentent un défi, car les symptômes de maladies graves chez les enfants peuvent être inhabituels. Un enfant gravement malade atteint de septicémie ou de déshydratation sévère peut sembler relativement peu affecté et l'état aigu est identifié par les paramètres vitaux affectés. Les mécanismes de compensation des enfants sont meilleurs que ceux des adultes car un enfant est capable de maintenir une tension artérielle presque normale malgré une perte de liquide considérable. D'un autre côté, l'enfant peut devenir rapidement gravement malade lorsque la limite de sa capacité à compenser est dépassée. Ainsi, il est important de reconnaître et d'agir sur les signes souvent subtils de maladie aiguë et critique chez l'enfant car le pronostic de survie est très mauvais si l'enfant développe un arrêt cardiaque.

Les expériences avec les SAP chez les adultes montrent que le système ne peut pas être autonome mais doit être vu en interaction avec plusieurs facteurs. Dans ce protocole, le score d'alerte précoce pédiatrique (PEWS) est l'une des interventions suivantes :

• Education et formation du personnel
• Surveillance standardisée
• Lignes directrices interprofessionnelles
• Algorithmes d'action pour l'intervention chez l'enfant gravement malade.

Lorsque les professionnels de la santé n'observent pas systématiquement, n'interprètent pas et n'agissent pas adéquatement aux changements de l'état de l'enfant, cela aura des conséquences graves pour l'enfant hospitalisé.

Un modèle PEWS développé au Canada est l'un des modèles les plus étudiés dans les grandes études. Le modèle a été développé, testé et ensuite modifié et il se compose maintenant de sept paramètres différents. Le modèle comprend la mesure de la pression artérielle, qui est un défi spécifique dans une population pédiatrique. Souvent, les enfants sont contrariés lorsque la pression artérielle est mesurée, ce qui entraîne une augmentation de la pression ; cette augmentation n'est pas nécessairement un signe d'exacerbation clinique de la maladie. Dans le même temps, la pression artérielle est une découverte tardive en rapport avec l'évolution d'une maladie grave en raison de la capacité de l'enfant à compenser ; cela pourrait être un argument pour ne pas mesurer la tension artérielle de tous les enfants hospitalisés. De plus, le modèle n'inclut pas l'évaluation du niveau de conscience chez les enfants ; les enquêteurs pensent qu'il s'agit d'un facteur important pour évaluer si une maladie grave évolue chez les enfants. Les enquêteurs souhaitent comparer le modèle canadien avec le modèle « local » des enquêteurs, qui comprend l'évaluation du niveau de conscience mais pas la mesure de la tension artérielle. La mesure de la pression artérielle dans le modèle "local" sera réalisée comme un examen supplémentaire chez les enfants ayant un score élevé, c'est-à-dire les enfants à risque de maladie grave évolutive. La mesure de la tension artérielle ne sera donc pas utilisée comme dépistage chez tous les enfants hospitalisés comme dans le modèle canadien. En dehors de cela, les deux modèles PEWS sont similaires ; les algorithmes d'action sous-jacents, les catégories d'âge et les valeurs seuils des signes vitaux sont similaires.

Dans une revue PEWS, a conclu qu'il existe une variation considérable dans l'objectif, le contenu et le seuil des actions ainsi qu'un manque de preuves de la validité, de la fiabilité et de l'applicabilité des modèles PEWS publiés. La fiabilité n'est étudiée que dans une seule étude et aucune étude ne rend compte des expériences des professionnels de la santé concernant l'applicabilité du PEWS. Dans une étude de PEWS de Grande-Bretagne, il y avait une grande variation dans l'utilisation des paramètres ; 46 paramètres différents ont été utilisés et davantage d'hôpitaux ont utilisé des modèles PEWS qui n'ont pas été validés ou étudiés de manière approfondie. Cela s'applique également aux SAP pour adultes dans une revue Cochrane, qui attire également l'attention sur le manque d'études contrôlées randomisées (ECR) et d'études examinant l'applicabilité et la pertinence clinique selon le personnel clinique. Il existe donc un besoin et une demande de conceptions d'ECR pour étudier le PEWS, mais aussi pour étudier la fiabilité de la perception de l'applicabilité par le personnel clinique.

Cette étude examine ces problèmes fondamentaux à l'aide d'un modèle d'ECR, qui n'a pas encore été mené dans une population pédiatrique.

Objectif L'objectif de cette étude était de déterminer si le PEWS chez les enfants hospitalisés optimise l'identification des enfants gravement malades et aigus et prévient les situations potentiellement mortelles et réduit ainsi le nombre d'admissions imprévues aux soins intensifs, d'arrêts cardiaques et de décès. De plus, l'étude a examiné la validation de l'applicabilité clinique du PEWS ainsi que l'acceptabilité de l'outil parmi les professionnels de la santé.

Conception Étude d'intervention contrôlée randomisée multicentrique dans un cadre d'intervention complexe ; l'étude fait la lumière sur le problème, la validation de l'instrument de collecte de données, le test de l'intervention et l'évaluation.

Randomisation Les départements auront tous accès au programme de randomisation en ligne, "Trialpartner". Chaque patient reçoit son propre numéro de randomisation. Si un patient est réadmis pendant la période d'inclusion, il obtiendra le résultat de la randomisation initiale.

Taille de l'échantillon et analyse statistique Les données seront analysées sur l'intention de traiter les principes. Le nombre d'états critiques aigus conduira à une consultation par un spécialiste néonatal ou un anesthésiste et un transfert non planifié vers les soins intensifs sera enregistré. L'accent sera mis sur l'état de l'enfant au cours des dernières 24 heures précédant l'état critique aigu documenté ou menaçant le pronostic vital (ainsi que le niveau d'observation et les actions en rapport avec l'état critique aigu ou le transfert imprévu en soins intensifs). Étant donné que le PEWS doit être en mesure d'identifier les enfants à risque de maladie aiguë menaçant le pronostic vital et en même temps être une "fenêtre" d'intervention, l'analyse des données s'arrêtera une heure avant l'apparition de la maladie aiguë menaçant le pronostic vital pour éviter de surestimer l'effet de PEWS.

Les variables contextuelles sont : l'âge de l'enfant, le sexe, le diagnostic de sortie, la durée de l'hospitalisation, le niveau de triage à l'admission, les signes vitaux, l'état respiratoire, la température, le niveau de conscience, le niveau d'observation, les interventions initiées, le temps écoulé entre l'observation de l'état détérioré et l'intervention adéquate. Ces informations seront recueillies à partir des dossiers des patients.

Actuellement, un calcul de puissance a été effectué sur la base de données accessibles depuis 2011. Avec une puissance de 80 % et une réduction attendue du nombre de transferts en réanimation de 30 %, 4 000 enfants doivent être inclus dans chaque groupe ; la population totale de l'étude est de 26 800 enfants par an.

Une analyse intermédiaire est prévue à mi-parcours de l'étude. L'étude sera interrompue s'il existe des différences significatives entre les deux modèles concernant les paramètres d'effet sélectionnés.

Considérations éthiques L'intervention touchant directement les enfants hospitalisés sera la mesure du pouls et de la saturation. Les mesures sont non invasives et ne causent ni douleur ni inconfort et sont des procédures standard chez la plupart des enfants hospitalisés en soins aigus. On ne s'attend donc pas à ce qu'il cause de l'inconfort ou suscite des inquiétudes chez les enfants et les parents. Il est important que l'expérience d'anxiété, d'inquiétude ou d'irritation des patients soit abordée et traitée. Il est donc d'une grande importance que le personnel infirmier du service soit pensé pour communiquer avec les patients et les informer lorsqu'ils effectuent la mesure des paramètres vitaux et que le personnel infirmier puisse expliquer de manière professionnelle et informative pourquoi la mesure est importante. Plusieurs études montrent que les observations au chevet des paramètres vitaux et des algorithmes simples basés sur les observations au chevet peuvent identifier les patients à risque de détérioration. Dans une perspective éthique, il est donc contraire à l'éthique de ne pas réagir à ces conclusions et de ne pas mettre en œuvre une nouvelle pratique de service.