Pediatrisch systeem voor vroegtijdige waarschuwing - een Deens onderzoek in meerdere centra

Inleiding Een zich ontwikkelende kritieke ziekte bij de patiënt en overlijden kan potentieel worden voorspeld en voorkomen. Observatiestudies geven aan dat verslechtering van de klinische toestand van gehospitaliseerde patiënten vaak wordt voorafgegaan door fysiologische veranderingen tot 24 uur voor het overlijden. De focus bij volwassen patiënten ligt al een aantal jaren op de ontwikkeling van een risicoscoresysteem, ook wel "Early Warning Score" (EWS) genoemd, dat systematisch de vitale status van de patiënt meet. Internationale ervaring leert dat systematische observatie door EWS vergezeld van actie-algoritmen bijdraagt ​​aan het voorkomen van hartstilstand, overlijden en overplaatsing naar de intensive care.

Op veel gebieden zijn kinderen anders dan volwassenen; er zijn b.v. fysiologische en anatomische verschillen en een voor volwassenen ontwikkeld EWS-systeem kunnen dus niet bij kinderen worden gebruikt. Uitdagingen bij het beoordelen of een kind ernstig ziek is, houden verband met het feit dat de symptomen van een ernstige ziekte van het kind vaak ongebruikelijk zijn. Kinderen kunnen relatief onaangetast lijken tot een korte tijd voor insufficiëntie van de bloedsomloop en hartstilstand.

Er is dus behoefte aan het ontwikkelen en onderzoeken of een EWS-model voor zieke kinderen een significante invloed heeft op de ontwikkeling van acute aandoeningen bij kinderen.

Achtergrond In Denemarken worden jaarlijks meer dan 100.000 kinderen onder de 15 jaar opgenomen. Internationale studies tonen aan dat bij 8,5 - 14,0% van de gevallen van hartstilstand op intensive care-afdelingen pediatrische patiënten betrokken zijn. Overleving is slechts tussen 15 - 33% met daaropvolgende significante neurologische uitkomst bij 35% van de overlevende kinderen.

Met een EWS-systeem voor opgenomen patiënten is het de bedoeling dat medewerkers een verslechtering van de toestand van de patiënt tijdig signaleren. Elke waarde geeft een "score" vrij en de totale score bepaalt of de behandeling moet worden gestart. Internationale studies bij volwassen patiënten hebben aangetoond dat tot 24 uur voorafgaand aan de ontwikkeling van een hartstilstand of levensbedreigende situaties tekenen van acute kritieke ziekte worden waargenomen.

Er zijn nationale en internationale modellen voor EWS bij volwassenen. Desondanks tonen verschillende internationale rapporten aan dat het gebrek aan identificatie en juiste acties bij patiënten die een acute en kritieke ziekte ontwikkelen een probleem blijft.

Een studie van 126 sterfgevallen onder Engelse kinderen toonde aan dat 89 sterfgevallen plaatsvonden in het ziekenhuis; onder hen schatte men dat 63 (71%) vermeden hadden kunnen worden. Gebrek aan erkenning van de ernst van de ziekte werd benadrukt als een doorslaggevende factor, samen met het ontbreken van het correct meten en interpreteren van fysieke symptomen. Voor tijdige zorg en behandeling van kinderen is het van het grootste belang om systematisch te werken aan het beoordelen van de symptomen van het kind en de ernst van deze symptomen.

De kwaliteit van de acute behandeling is onder de aandacht gebracht met een rapport van de Deense gezondheids- en geneesmiddelenautoriteit. Verschillende pediatrische afdelingen hebben simulatietraining opgezet in de zorg voor en behandeling van het acute en ernstig zieke kind om de vaardigheden in het zorgpersoneel te optimaliseren en ervoor te zorgen dat er adequaat wordt gereageerd. Gestructureerde eerste beoordeling van acuut opgenomen kinderen - het pediatrische triagemodel - omvat systematische beoordeling van de ernst van de symptomen van het kind binnen de eerste minuten. Het geïmplementeerde triagemodel bepaalt de volgorde van interventies.

Steeds meer ziekenhuizen hebben zogenaamde Rapid Response Teams (RRT) opgericht, een soort acuut team dat vroegtijdig kan ingrijpen op een afdeling waar de patiënt een levensbedreigende situatie of hartstilstand krijgt. De criteria voor het bellen van de RRT zijn een centrale factor bij het voorkomen van acute levensbedreigende situaties en hartstilstand en het vroegtijdig melden van de RRT verbetert de uitkomst van de patiënt. Dit project verlegt de focus van reactie op levensbedreigende situaties en hartstilstand naar vroegtijdige waarschuwing van kritieke ziekte.

Verbetering van patiëntveiligheid is een aandachtsgebied in Denemarken; dit blijkt uit initiatieven zoals het Deense Safer Hospital-programma dat gericht is op het terugdringen van sterfte en schade voor patiënten, evenals het Deense kwaliteitsmodel dat gericht is op het verbeteren van de kwaliteit van de gezondheidsdiensten, het verminderen van schade en het creëren van betere patiënttrajecten. Ontwikkeling van standaarden voor systematische observatie van patiënten en een nationale klinische richtlijn voor vroegtijdige waarschuwing van kritieke ziekte bij volwassen patiënten zijn specifieke initiatieven op nationaal niveau

Kinderen zijn anders dan volwassenen De zorg en behandeling van ernstig zieke kinderen is een uitdaging, aangezien de symptomen van een kritieke ziekte bij kinderen ongebruikelijk kunnen zijn. Een ernstig ziek kind met sepsis of ernstige uitdroging kan relatief onaangetast lijken en de acute toestand wordt geïdentificeerd door de aangetaste vitale parameters. De compensatiemechanismen van kinderen zijn beter dan die van volwassenen, aangezien een kind ondanks aanzienlijk vochtverlies een bijna normale bloeddruk kan handhaven. Anderzijds kan het kind snel ernstig ziek worden wanneer de grens van het compensatievermogen van het kind wordt overschreden. Het is dus belangrijk om de vaak subtiele tekenen van acute en kritieke ziekte bij het kind te erkennen en ernaar te handelen, aangezien de overlevingsprognose erg slecht is als het kind een hartstilstand krijgt.

Ervaringen met EWS bij volwassenen laten zien dat het systeem niet op zichzelf kan staan ​​maar gezien moet worden in interactie met meerdere factoren. In dit protocol is de Pediatric Early Warning Score (PEWS) een van de verschillende interventies, waaronder:

• Opleiden en trainen van personeel
• Gestandaardiseerde bewaking
• Interprofessionele richtlijnen
• Actiealgoritmen voor interventie bij het ernstig zieke kind.

Wanneer gezondheidswerkers veranderingen in de toestand van het kind niet systematisch observeren, interpreteren en adequaat reageren, heeft dit ernstige gevolgen voor het kind dat in het ziekenhuis is opgenomen.

Een in Canada ontwikkeld PEWS-model is een van de meest bestudeerde modellen in grotere studies. Het model is ontwikkeld, getest en vervolgens aangepast en bestaat nu uit zeven verschillende parameters. Het model omvat meting van de bloeddruk, wat een specifieke uitdaging is in een pediatrische populatie. Vaak zijn kinderen van streek als de bloeddruk wordt gemeten, waardoor de druk stijgt; deze toename is niet noodzakelijkerwijs een teken van klinische verergering van de ziekte. Tegelijkertijd is bloeddruk een late bevinding in verband met zich ontwikkelende kritieke ziekte vanwege het vermogen van het kind om te compenseren; dit zou een argument kunnen zijn om niet van alle gehospitaliseerde kinderen de bloeddruk te meten. Bovendien omvat het model geen beoordeling van het bewustzijnsniveau bij kinderen; de onderzoekers zijn van mening dat dit een belangrijke factor is om te beoordelen of een kritieke ziekte bij kinderen evolueert. De onderzoekers willen het Canadese model vergelijken met het "lokale" model van de onderzoeker, dat een beoordeling van het bewustzijnsniveau omvat, maar niet de bloeddruk meet. Het meten van de bloeddruk in het "lokale" model zal worden uitgevoerd als een extra onderzoek bij kinderen met een hoge score, d.w.z. kinderen die het risico lopen een kritieke ziekte te ontwikkelen. Meting van de bloeddruk zal dus niet als screening worden gebruikt bij alle gehospitaliseerde kinderen zoals in het Canadese model. Afgezien hiervan zijn de twee PEWS-modellen vergelijkbaar; de onderliggende actie-algoritmen, leeftijdscategorieën en afkapwaarden voor vitale functies zijn vergelijkbaar.

In een PEWS-review werd geconcludeerd dat er een aanzienlijke variatie is in doel, inhoud en drempel voor acties, evenals een gebrek aan bewijs voor validiteit, betrouwbaarheid en toepasbaarheid van de gepubliceerde PEWS-modellen. Betrouwbaarheid is slechts in één studie onderzocht en geen studies rapporteren over de ervaringen van zorgprofessionals met betrekking tot de toepasbaarheid van PEWS. In een studie van PEWS uit Groot-Brittannië was er een grote variatie in het gebruik van parameters; Er werden 46 verschillende parameters gebruikt en meer ziekenhuizen gebruikten PEWS-modellen die niet gevalideerd of grondig onderzocht waren. Dit geldt ook voor EWS'en voor volwassenen in een Cochrane-review, die ook de aandacht vestigt op het ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) en studies die de toepasbaarheid en klinische relevantie onderzoeken volgens de klinische staf. Er is dus behoefte aan en vraag naar RCT-ontwerpen om PEWS te bestuderen, maar ook om de betrouwbaarheid van de perceptie van de klinische staf van toepasbaarheid te bestuderen.

Deze studie onderzoekt deze kernproblemen met behulp van een RCT-ontwerp, dat nog niet is uitgevoerd bij een pediatrische populatie.

Doel Het doel van deze studie was om te onderzoeken of PEWS bij gehospitaliseerde kinderen de identificatie van acute en ernstig zieke kinderen optimaliseert en levensbedreigende situaties voorkomt en zo het aantal ongeplande opnames op de intensive care, hartstilstand en overlijden vermindert. Bovendien onderzocht de studie de validatie van de klinische toepasbaarheid van PEWS, evenals de aanvaardbaarheid van de tool onder beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.

Ontwerp Multi-center gerandomiseerde gecontroleerde interventiestudie binnen een kader van Complexe Interventie; de studie belicht de problematiek, validatie van het dataverzamelingsinstrument, toetsing van de interventie en evaluatie.

Randomisatie Alle afdelingen krijgen toegang tot het webbased randomisatieprogramma "Trialpartner". Elke patiënt krijgt zijn of haar eigen nummer van randomisatie. Als een patiënt tijdens de inclusieperiode opnieuw wordt opgenomen, krijgt hij of zij het resultaat van de initiële randomisatie.

Steekproefomvang en statistische analyse Gegevens zullen worden geanalyseerd op basis van de 'intent-to-treat'-principes. Het aantal acuut kritieke aandoeningen leidt tot consultatie door een neonatale specialist of een anesthesioloog en ongeplande overplaatsing naar de intensive care wordt geregistreerd. De nadruk zal liggen op de toestand van de kinderen in de laatste 24 uur vóór gedocumenteerde acute kritieke of levensbedreigende toestand (evenals observatieniveau en acties met betrekking tot de acute kritieke toestand of ongeplande overbrenging naar de intensive care). Aangezien PEWS in staat moet zijn kinderen te identificeren die risico lopen op een acute levensbedreigende aandoening en tegelijkertijd een "venster" voor interventie moet zijn, stopt de data-analyse een uur voordat de acute levensbedreigende aandoening optreedt om overschatting te voorkomen het effect van PEWS.

Achtergrondvariabelen zijn: leeftijd van het kind, geslacht, ontslagdiagnose, opnameduur, triageniveau bij opname, vitale functies, ademhalingsstatus, temperatuur, bewustzijnsniveau, observatieniveau, geïnitieerde interventies, tijd vanaf observatie van verslechterde toestand tot adequate interventie. Deze informatie wordt verzameld uit patiëntendossiers.

Momenteel is er een vermogensberekening gemaakt op basis van toegankelijke gegevens uit 2011. Bij een power van 80% en een verwachte reductie van het aantal overplaatsingen naar de intensive care van 30% moeten in elke groep 4.000 kinderen worden opgenomen; de totale studiepopulatie is 26.800 kinderen per jaar.

Halverwege het onderzoek is een tussentijdse analyse gepland. Het onderzoek wordt onderbroken als er significante verschillen zijn tussen de twee modellen met betrekking tot geselecteerde effectparameters.

Ethische overwegingen De interventie die rechtstreeks van invloed is op gehospitaliseerde kinderen, bestaat uit het meten van polsslag en saturatie. Metingen zijn niet-invasief en veroorzaken geen pijn of ongemak en zijn standaardprocedures bij de meeste acuut gehospitaliseerde kinderen. Er wordt dus niet verwacht dat het ongemak veroorzaakt of aanleiding geeft tot bezorgdheid bij kinderen en ouders. Het is belangrijk dat de ervaring van angst, bezorgdheid of irritatie van patiënten wordt geadresseerd en aangepakt. Het is daarom van groot belang dat het afdelingsverplegend personeel wordt geacht te communiceren met en patiënten te informeren tijdens het meten van vitale parameters en dat het verplegend personeel op een professionele en informatieve manier kan beargumenteren waarom het meten belangrijk is. Verschillende onderzoeken tonen aan dat observaties aan het bed van vitale parameters en eenvoudige algoritmen op basis van observaties aan het bed patiënten kunnen identificeren die het risico lopen achteruit te gaan. In ethisch perspectief is het daarom onethisch om niet te reageren op deze bevindingen en geen nieuwe afdelingspraktijk te implementeren.