Детская система раннего предупреждения – датское многоцентровое исследование

Введение Развитие критического состояния пациента и его смерть потенциально можно предсказать и предотвратить. Наблюдательные исследования свидетельствуют о том, что ухудшению клинического состояния госпитализированных больных часто предшествуют физиологические изменения вплоть до 24 ч до смерти. В течение ряда лет основное внимание у взрослых пациентов уделялось разработке системы оценки риска, также называемой «оценкой раннего предупреждения» (EWS), которая систематически измеряет жизненный статус пациентов. Мировой опыт показывает, что систематическое наблюдение с помощью СРП в сопровождении алгоритмов действий способствует предотвращению остановки сердца, летального исхода и перевода в реанимацию.

Во многих областях дети отличаются от взрослых; есть напр. физиологические и анатомические различия, поэтому система EWS, разработанная для взрослых, не может использоваться у детей. Проблемы с оценкой того, находится ли ребенок в критическом состоянии, связаны с тем, что симптомы серьезного заболевания у ребенка часто нехарактерны. Дети могут казаться относительно незатронутыми вплоть до короткого промежутка времени перед недостаточностью кровообращения и остановкой сердца.

Таким образом, необходимо разработать и исследовать, оказывает ли модель EWS для больных детей значительное влияние на развитие острых состояний у детей.

История вопроса В Дании ежегодно принимают более 100 000 детей в возрасте до 15 лет. Международные исследования показывают, что 8,5–14,0% случаев остановки сердца в отделениях интенсивной терапии связаны с педиатрическими пациентами. Выживаемость составляет всего 15-33% с последующим значительным неврологическим исходом у 35% выживших детей.

Целью системы EWS для госпитализированных пациентов является обеспечение своевременного выявления персоналом ухудшения состояния пациента. Каждое значение дает «балл», а общий балл определяет, следует ли начинать лечение. Международные исследования у взрослых пациентов показали, что за 24 часа до развития остановки сердца или угрожающих жизни ситуаций проявляются признаки острого критического заболевания.

Существуют национальные и международные модели EWS для взрослых. Несмотря на это, несколько международных отчетов показывают, что отсутствие идентификации и надлежащих действий у пациентов с острым и критическим заболеванием остается проблемой.

Исследование 126 смертей среди английских детей показало, что 89 смертей произошли в больнице; среди них было подсчитано, что 63 (71%) можно было бы избежать. В качестве решающего фактора было подчеркнуто отсутствие признания тяжести заболевания наряду с отсутствием правильного измерения и интерпретации физических признаков. Для своевременного ухода и лечения детей первостепенное значение имеет систематическая работа с оценкой симптомов у ребенка и тяжести этих симптомов.

Качество неотложной терапии стало предметом пристального внимания в отчете Датского управления здравоохранения и лекарственных средств. В нескольких педиатрических отделениях организовано симуляционное обучение уходу и лечению остробольных и тяжелобольных детей, чтобы оптимизировать компетенции и обеспечить адекватную реакцию медицинского персонала. Структурированная первоначальная оценка детей, поступивших в экстренном порядке — педиатрическая модель сортировки — включает систематическую оценку тяжести симптомов у ребенка в течение первых нескольких минут. Реализованная модель сортировки определяет порядок вмешательств.

В большем количестве больниц созданы так называемые группы быстрого реагирования (ГБР), своего рода группы неотложной помощи, которые могут способствовать раннему вмешательству в палату, где у пациента развивается угрожающая жизни ситуация или остановка сердца. Критерии для вызова ЗПТ являются центральным фактором в предотвращении острых угрожающих жизни ситуаций и остановки сердца, а раннее уведомление о ЗПТ улучшает исход пациента. Этот проект смещает акцент с реагирования на опасные для жизни ситуации и остановку сердца на раннее предупреждение о критическом заболевании.

Повышение безопасности пациентов является приоритетным направлением в Дании; об этом свидетельствуют такие инициативы, как Датская программа повышения безопасности больниц, направленная на снижение смертности и вреда для пациентов, а также Датская модель качества, направленная на повышение качества медицинских услуг, снижение вреда и создание более удобных маршрутов для пациентов. Разработка стандартов систематического наблюдения за пациентами и национального клинического руководства по раннему предупреждению критических состояний у взрослых пациентов являются конкретными инициативами на национальном уровне.

Дети отличаются от взрослых. Уход и лечение детей в критическом состоянии представляет собой сложную задачу, поскольку симптомы критического заболевания у детей могут быть нехарактерными. Критически больной ребенок с сепсисом или тяжелым обезвоживанием может казаться относительно незатронутым, а острое состояние идентифицируется по затронутым жизненно важным параметрам. У детей компенсаторные механизмы лучше, чем у взрослых, поскольку ребенок способен поддерживать почти нормальное артериальное давление, несмотря на значительную потерю жидкости. С другой стороны, ребенок может быстро стать критически больным, когда превышен предел способности ребенка к компенсации. Таким образом, важно распознавать и реагировать на часто незаметные признаки острого и критического заболевания у ребенка, поскольку прогноз выживания очень плохой, если у ребенка развивается остановка сердца.

Опыт применения EWS у взрослых показывает, что эта система не может существовать сама по себе, ее следует рассматривать во взаимодействии с несколькими факторами. В этом протоколе педиатрическая шкала раннего предупреждения (PEWS) является одним из нескольких вмешательств, включая:

• Обучение и подготовка персонала
• Стандартизированный мониторинг
• Межпрофессиональные рекомендации
• Алгоритмы действий при вмешательстве у тяжелобольного ребенка.

Если медицинские работники не будут систематически наблюдать, интерпретировать и адекватно реагировать на изменения в состоянии ребенка, это будет иметь серьезные последствия для госпитализированного ребенка.

Модель PEWS, разработанная в Канаде, является одной из наиболее изученных моделей в более крупных исследованиях. Модель была разработана, протестирована и впоследствии модифицирована, и теперь она состоит из семи различных параметров. Модель включает измерение артериального давления, что является особой проблемой для педиатрической популяции. Часто дети расстраиваются при измерении артериального давления, что вызывает повышение давления; это увеличение не обязательно является признаком клинического обострения заболевания. В то же время артериальное давление является поздней находкой в ​​связи с развившимся критическим заболеванием в связи с компенсаторной способностью ребенка; это может быть аргументом в пользу того, чтобы не измерять кровяное давление у всех госпитализированных детей. Кроме того, модель не включает оценку уровня сознания у детей; исследователи считают, что это важный фактор для оценки развития критического заболевания у детей. Исследователи хотят сравнить канадскую модель с «местной» моделью исследователей, которая включает оценку уровня сознания, но не измерение артериального давления. Измерение артериального давления в «локальной» модели будет проводиться в качестве дополнительного обследования у детей с высоким баллом, т.е. у детей с риском развития критического состояния. Таким образом, измерение артериального давления не будет использоваться в качестве скрининга для всех госпитализированных детей, как в канадской модели. Помимо этого, две модели PEWS похожи; лежащие в основе алгоритмы действий, возрастные категории и пороговые значения основных показателей жизнедеятельности аналогичны.

В обзоре PEWS сделан вывод о значительных различиях в целях, содержании и пороговых значениях действий, а также об отсутствии доказательств валидности, надежности и применимости опубликованных моделей PEWS. Надежность исследуется только в одном исследовании, и ни в одном исследовании не сообщается об опыте медицинских работников в отношении применимости PEWS. В исследовании PEWS в Великобритании наблюдались большие различия в использовании параметров; Было использовано 46 различных параметров, и в большем количестве больниц использовались модели PEWS, которые не были проверены или тщательно исследованы. Это также относится к EWS для взрослых в Кокрейновском обзоре, который также обращает внимание на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и исследований, изучающих применимость и клиническую значимость, по мнению клинического персонала. Таким образом, существует потребность и спрос на дизайн РКИ для изучения PEWS, а также для изучения надежности восприятия клиническим персоналом применимости.

В этом исследовании эти основные вопросы рассматриваются с использованием дизайна РКИ, которое еще не проводилось среди детей.

Цель Целью данного исследования было выяснить, оптимизирует ли PEWS у госпитализированных детей выявление детей в остром и критическом состоянии и предотвращает опасные для жизни ситуации и, таким образом, снижает количество незапланированных госпитализаций в реанимацию, остановку сердца и смерть. Кроме того, в исследовании изучалась проверка клинической применимости PEWS, а также приемлемости инструмента среди медицинских работников.

Разработать многоцентровое рандомизированное контролируемое интервенционное исследование в рамках комплексного вмешательства; исследование проливает свет на проблему, валидацию инструмента сбора данных, тестирование вмешательства и оценку.

Рандомизация Все отделения будут иметь доступ к веб-программе рандомизации Trialpartner. Каждый пациент получает свой собственный номер рандомизации. Если пациент повторно госпитализирован в течение периода включения, он или она получит результат первоначальной рандомизации.

Размер выборки и статистический анализ. Данные будут проанализированы на основе принципов лечения. Ряд острых критических состояний повлечет за собой консультацию неонатолога или анестезиолога и незапланированный перевод в реанимацию. Основное внимание будет уделяться состоянию детей за последние 24 часа до документально подтвержденного острого критического или опасного для жизни состояния (а также уровень наблюдения и действия в отношении острого критического состояния или незапланированного перевода в реанимацию). Поскольку PEWS должен быть в состоянии выявлять детей с риском острого угрожающего жизни состояния и в то же время быть «окном» для вмешательства, анализ данных прекращается за час до возникновения острого опасного для жизни состояния, чтобы избежать переоценки. Эффект PEWS.

Фоновыми переменными являются: возраст ребенка, пол, диагноз при выписке, продолжительность госпитализации, уровень сортировки при поступлении, жизненно важные признаки, состояние дыхания, температура, уровень сознания, уровень наблюдения, начатые вмешательства, время от наблюдения ухудшения состояния до адекватного вмешательства. Эта информация будет собираться из карт пациентов.

В настоящее время расчет мощности произведен на основе доступных данных за 2011 год. При мощности 80% и ожидаемом сокращении числа переводов в реанимацию на 30% в каждую группу необходимо включить 4000 детей; общая численность изучаемого населения составляет 26 800 детей в год.

В середине исследования планируется промежуточный анализ. Исследование будет прервано, если между двумя моделями будут обнаружены существенные различия в отношении выбранных параметров эффекта.

Этические соображения Вмешательством, непосредственно затрагивающим госпитализированных детей, будет измерение пульса и сатурации. Измерения неинвазивны, не вызывают боли или дискомфорта и являются стандартной процедурой для детей, госпитализированных в экстренном порядке. Таким образом, не ожидается, что он вызовет дискомфорт или вызовет беспокойство у детей и родителей. Важно, чтобы переживания пациента, связанные с беспокойством, беспокойством или раздражением, рассматривались и решались. Поэтому очень важно, чтобы медперсонал отделения общался с пациентами и информировал их во время измерения жизненно важных параметров, а также чтобы медперсонал профессионально и информативно мог аргументировать, почему измерение важно. Несколько исследований показывают, что наблюдения за жизненно важными параметрами у постели больного и простые алгоритмы, основанные на наблюдениях у постели больного, могут выявить пациентов с риском ухудшения состояния. Таким образом, с этической точки зрения неэтично не реагировать на эти выводы и не внедрять новую практику отделения.