Sistema de alerta temprana pediátrica: un estudio multicéntrico danés

Introducción La evolución de la enfermedad crítica en el paciente y la muerte pueden potencialmente predecirse y prevenirse. Los estudios de observación indican que el deterioro de la condición clínica de los pacientes hospitalizados suele estar precedido por cambios fisiológicos hasta 24 horas antes de la muerte. El enfoque en pacientes adultos ha estado durante varios años en el desarrollo de un sistema de puntuación de riesgo, también llamado "Puntuación de alerta temprana" (EWS) que mide sistemáticamente el estado vital de los pacientes. La experiencia internacional demuestra que la observación sistemática por EWS acompañada de algoritmos de actuación contribuye a prevenir el paro cardíaco, la muerte y el traslado a cuidados intensivos.

En muchas áreas los niños son diferentes a los adultos; hay por ej. Las diferencias fisiológicas y anatómicas y un sistema EWS desarrollado para adultos, por lo tanto, no pueden usarse en niños. Los desafíos para evaluar si un niño está críticamente enfermo están relacionados con los síntomas de enfermedad grave del niño que a menudo no son característicos. Los niños pueden parecer relativamente no afectados hasta poco tiempo antes de la insuficiencia circulatoria y el paro cardíaco.

Por lo tanto, existe la necesidad de desarrollar e investigar si un modelo de EWS para niños enfermos tiene una influencia significativa en el desarrollo de condiciones agudas de los niños.

Antecedentes En Dinamarca, se admiten anualmente más de 100.000 niños menores de 15 años. Estudios internacionales muestran que del 8,5 al 14,0 % de las incidencias de paros cardíacos en las unidades de cuidados intensivos involucran a pacientes pediátricos. La supervivencia es sólo entre el 15 y el 33 % con un resultado neurológico significativo posterior en el 35 % de los niños supervivientes.

La intención con un sistema EWS para pacientes ingresados ​​es garantizar que el personal identifique a tiempo un deterioro en la condición del paciente. Cada valor libera una "puntuación" y la puntuación total determina si se debe iniciar el tratamiento. Estudios internacionales en pacientes adultos han demostrado que hasta 24 horas antes del desarrollo de un paro cardíaco o situaciones que amenazan la vida muestran signos de enfermedad crítica aguda.

Existen modelos nacionales e internacionales para EWS en adultos. A pesar de esto, varios informes internacionales muestran que la falta de identificación y acciones adecuadas en pacientes que desarrollan enfermedades agudas y críticas sigue siendo un problema.

Un estudio de 126 muertes entre niños ingleses mostró que 89 muertes ocurrieron en el hospital; entre ellos se estimó que 63 (71%) podrían haberse evitado. Se destacó como factor decisivo la falta de reconocimiento de la gravedad de la enfermedad junto con la ausencia de medición e interpretación correcta de los signos físicos. Es primordial para la atención y el tratamiento oportunos de los niños trabajar sistemáticamente con la evaluación de los síntomas del niño y la gravedad de estos síntomas.

La calidad del tratamiento agudo se ha centrado en un informe de la Autoridad Danesa de Salud y Medicamentos. Varios departamentos de pediatría han establecido entrenamientos de simulación en el cuidado y tratamiento del niño en estado agudo y crítico para optimizar las competencias y asegurar una respuesta adecuada del personal de salud. La evaluación inicial estructurada de los niños ingresados ​​de forma aguda, el modelo de triaje pediátrico, comprende la evaluación sistemática de la gravedad de los síntomas del niño en los primeros minutos. El modelo de triaje implementado determina el orden de las intervenciones.

Más hospitales han establecido los llamados equipos de respuesta rápida (RRT), una especie de equipo de cuidados intensivos que puede facilitar la intervención temprana en una sala donde el paciente desarrolla una situación que amenaza la vida o un paro cardíaco. Los criterios para llamar al TSR son un factor central en la prevención de situaciones agudas que amenazan la vida y el paro cardíaco y la notificación temprana del TSR mejora la evolución del paciente. Este proyecto cambia el enfoque de la respuesta a situaciones que amenazan la vida y el paro cardíaco a la alerta temprana de enfermedades críticas.

La mejora de la seguridad del paciente es un área de enfoque en Dinamarca; esto se muestra en iniciativas como el Programa Danés de Hospitales Más Seguros destinado a reducir la mortalidad y los daños a los pacientes, así como el Modelo de Calidad Danés destinado a mejorar la calidad de los servicios de salud, reducir los daños y crear mejores vías para los pacientes. El desarrollo de estándares para la observación sistemática de pacientes y una guía clínica nacional para la alerta temprana de enfermedades críticas en pacientes adultos son iniciativas específicas a nivel nacional.

Los niños son diferentes de los adultos La atención y el tratamiento de los niños gravemente enfermos es un desafío, ya que los síntomas de la enfermedad crítica de los niños pueden ser atípicos. Un niño gravemente enfermo con sepsis o deshidratación severa puede parecer relativamente no afectado y la condición aguda se identifica por los parámetros vitales afectados. Los mecanismos de compensación de los niños son mejores que los de los adultos, ya que un niño es capaz de mantener una presión arterial casi normal a pesar de una pérdida considerable de líquidos. Por otro lado, el niño puede enfermarse críticamente rápidamente cuando se excede el límite de la capacidad del niño para compensar. Por lo tanto, es importante reconocer y actuar sobre los signos a menudo sutiles de una enfermedad aguda y crítica en el niño, ya que el pronóstico de supervivencia es muy pobre si el niño desarrolla un paro cardíaco.

Las experiencias con EWS en adultos muestran que el sistema no puede estar solo, sino que debe verse en interacción con varios factores. En este protocolo, la puntuación de alerta temprana pediátrica (PEWS, por sus siglas en inglés) es una de varias intervenciones que incluyen:

• Educación y formación del personal.
• Monitoreo estandarizado
• Directrices interprofesionales
• Algoritmos de actuación para la intervención en el niño crítico.

Cuando los profesionales de la salud no observen, interpreten y actúen adecuadamente de manera sistemática ante los cambios en la condición del niño, tendrá graves consecuencias para el niño hospitalizado.

Un modelo PEWS desarrollado en Canadá es uno de los modelos más estudiados en estudios más amplios. El modelo ha sido desarrollado, probado y posteriormente modificado y ahora consta de siete parámetros diferentes. El modelo incluye la medición de la presión arterial, que es un desafío específico en una población pediátrica. A menudo, los niños se molestan cuando se mide la presión arterial, lo que hace que la presión aumente; este aumento no es necesariamente un signo de exacerbación clínica de la enfermedad. Al mismo tiempo, la presión arterial es un hallazgo tardío en relación con la evolución de una enfermedad crítica debido a la capacidad de compensación del niño; esto podría ser un argumento para no medir la presión arterial de todos los niños hospitalizados. Además, el modelo no incluye la evaluación del nivel de conciencia en los niños; los investigadores creen que este es un factor importante para evaluar si la enfermedad crítica está evolucionando en los niños. Los investigadores desean comparar el modelo canadiense con el modelo "local" de los investigadores, que incluye la evaluación del nivel de conciencia pero no la medición de la presión arterial. La medición de la presión arterial en el modelo "local" se realizará como un examen adicional en niños con una puntuación alta, es decir, niños con riesgo de desarrollar una enfermedad crítica. Por lo tanto, la medición de la presión arterial no se utilizará como prueba de detección en todos los niños hospitalizados como en el modelo canadiense. Aparte de esto, los dos modelos PEWS son similares; los algoritmos de acción subyacentes, las categorías de edad y los valores límite para los signos vitales son similares.

En una revisión de PEWS, concluyó que existe una variación considerable en el propósito, el contenido y el umbral de las acciones, así como la falta de evidencia de validez, confiabilidad y aplicabilidad de los modelos PEWS publicados. La confiabilidad solo se investiga en un estudio y ningún estudio informa sobre las experiencias de los profesionales de la salud con respecto a la aplicabilidad de PEWS. En un estudio de PEWS de Gran Bretaña, hubo una gran variación en el uso de parámetros; Se utilizaron 46 parámetros diferentes y más hospitales utilizaron modelos PEWS que no fueron validados ni investigados a fondo. Esto también se aplica a los EWS para adultos en una revisión Cochrane, que también llama la atención sobre la falta de estudios controlados aleatorios (ECA) y estudios que investiguen la aplicabilidad y la relevancia clínica según el personal clínico. Por lo tanto, existe la necesidad y la demanda de diseños de ECA para estudiar PEWS, pero también para estudiar la confiabilidad de la percepción de aplicabilidad del personal clínico.

Este estudio investiga estas cuestiones fundamentales utilizando un diseño de ECA, que aún no se ha realizado en una población pediátrica.

Propósito El propósito de este estudio fue investigar si PEWS en niños hospitalizados optimiza la identificación de niños con enfermedades agudas y críticas y previene situaciones que amenazan la vida y, por lo tanto, reduce el número de admisiones no planificadas a cuidados intensivos, paro cardíaco y muerte. Además, el estudio investigó la validación de la aplicabilidad clínica de PEWS, así como la aceptabilidad de la herramienta entre los profesionales de la salud.

Diseño de un estudio de intervención controlado aleatorio multicéntrico dentro de un marco de intervención complejo; el estudio arroja luz sobre el problema, validación del instrumento de recolección de datos, prueba de la intervención y evaluación.

Aleatorización Todos los departamentos tendrán acceso al programa de aleatorización basado en la web, "Trialpartner". Cada paciente obtiene su propio número de aleatorización. Si un paciente es reingresado durante el período de inclusión obtendrá el resultado de la aleatorización inicial.

Tamaño de la muestra y análisis estadístico Los datos se analizarán según los principios de intención de tratar. El número de condiciones críticas agudas dará lugar a la consulta de un especialista neonatal o un anestesiólogo y se registrará el traslado no planificado a cuidados intensivos. El enfoque estará en la condición de los niños en las últimas 24 horas antes de la condición crítica aguda o potencialmente mortal documentada (así como el nivel de observación y las acciones en relación con la condición crítica aguda o la transferencia no planificada a cuidados intensivos). Como PEWS debe ser capaz de identificar a los niños en riesgo de sufrir una afección aguda que pone en peligro la vida y, al mismo tiempo, ser una "ventana" para la intervención, el análisis de datos se detendrá una hora antes de que ocurra la afección aguda que ponga en peligro la vida para evitar sobrestimar el efecto de PEWS.

Las variables de fondo son: edad del niño, sexo, diagnóstico de alta, duración de la hospitalización, nivel de triaje al ingreso, signos vitales, estado respiratorio, temperatura, nivel de conciencia, nivel de observación, intervenciones iniciadas, tiempo desde la observación del deterioro hasta la intervención adecuada. Esta información se recopilará de los registros de los pacientes.

Actualmente se ha realizado un cálculo de potencia en base a datos accesibles de 2011. Con una potencia del 80% y una reducción esperada en el número de traslados a cuidados intensivos del 30%, se deben incluir 4.000 niños en cada grupo; la población total de estudio es de 26.800 niños al año.

Se planea un análisis intermedio a la mitad del estudio. El estudio se interrumpirá si existen diferencias significativas entre los dos modelos en relación con los parámetros de efecto seleccionados.

Consideraciones éticas La intervención que afectará directamente a los niños hospitalizados será la medición del pulso y la saturación. Las mediciones no son invasivas y no causan dolor ni molestias y son procedimientos estándar en la mayoría de los niños hospitalizados de forma aguda. Por lo tanto, no se espera que cause incomodidad o que suscite preocupaciones en los niños y los padres. Es importante abordar y tratar la experiencia de ansiedad, preocupación o irritación de los pacientes. Por lo tanto, es de gran importancia que se piense que el personal de enfermería de la sala se comunique e informe a los pacientes mientras realizan la medición de parámetros vitales y que el personal de enfermería de una manera profesional e informativa pueda argumentar por qué la medición es importante. Varios estudios muestran que las observaciones al pie de la cama de los parámetros vitales y los algoritmos simples basados ​​en las observaciones al pie de la cama pueden identificar a los pacientes en riesgo de deterioro. Desde una perspectiva ética, por lo tanto, no es ético no reaccionar ante estos hallazgos y no implementar una nueva práctica de sala.