Lasten varhaisvaroitusjärjestelmä – tanskalainen monikeskustutkimus

Johdanto Potilaan kehittyvä kriittinen sairaus ja kuolema voidaan mahdollisesti ennustaa ja ehkäistä. Havaintotutkimukset osoittavat, että sairaalahoidossa olevien potilaiden kliinisen tilan heikkenemistä edeltävät usein fysiologiset muutokset jopa 24 tuntia ennen kuolemaa. Aikuisten potilaiden painopiste on useiden vuosien ajan ollut riskipisteytysjärjestelmän, jota kutsutaan myös "Early Warning Score" (EWS), -järjestelmän kehittämiseen, joka mittaa systemaattisesti potilaiden elintilaa. Kansainvälinen kokemus osoittaa, että järjestelmällinen tarkkailu EWS:llä yhdessä toiminta-algoritmien kanssa auttaa estämään sydämenpysähdyksen, kuoleman ja siirtymisen tehohoitoon.

Monilla alueilla lapset ovat erilaisia ​​kuin aikuiset; siellä on mm. fysiologisia ja anatomisia eroja ja aikuisille kehitettyä EWS-järjestelmää ei siten voida käyttää lapsille. Vaikeudet arvioida, onko lapsi kriittinen sairaus, liittyvät siihen, että lapsen vakavan sairauden oireet ovat usein epätyypillisiä. Lapset voivat vaikuttaa suhteellisen ennallaan vasta vähän aikaa ennen verenkierron vajaatoimintaa ja sydämenpysähdystä.

Näin ollen on tarpeen kehittää ja selvittää, onko sairaiden lasten EWS-mallilla merkittävää vaikutusta lasten akuuttien tilojen kehitykseen.

Taustaa Tanskaan otetaan vuosittain yli 100 000 alle 15-vuotiasta lasta. Kansainväliset tutkimukset osoittavat, että 8,5–14,0 % sydämenpysähdyksistä tehohoitoyksiköissä koskee lapsipotilaita. Eloonjäämisaste on vain 15 - 33 %, josta seuraa merkittävä neurologinen lopputulos 35 %:lla eloonjääneistä lapsista.

Potilaiden EWS-järjestelmän tarkoituksena on varmistaa, että henkilökunta havaitsee ajoissa potilaan tilan heikkenemisen. Jokainen arvo vapauttaa "pistemäärän" ja kokonaispistemäärä määrittää, pitäisikö hoito aloittaa. Kansainväliset tutkimukset aikuispotilailla ovat osoittaneet, että jopa 24 tuntia ennen sydämenpysähdyksen tai hengenvaarallisten tilanteiden kehittymistä heillä on merkkejä akuutista kriittisestä sairaudesta.

Aikuisten EWS:lle on olemassa kansallisia ja kansainvälisiä malleja. Tästä huolimatta useat kansainväliset raportit osoittavat, että tunnistamisen ja asianmukaisten toimenpiteiden puute potilailla, joilla on akuutti ja kriittinen sairaus, on edelleen ongelma.

Englantilaisten lasten 126 kuolemaa koskeva tutkimus osoitti, että 89 kuolemaa tapahtui sairaalassa; Niiden joukossa arvioitiin, että 63 (71 %) olisi voitu välttää. Ratkaisevana tekijänä korostettiin taudin vakavuuden tunnustamisen puutetta sekä fyysisten merkkien oikean mittaamisen ja tulkinnan puutetta. Lasten oikea-aikaisen hoidon ja hoidon kannalta on ensiarvoisen tärkeää tehdä järjestelmällistä työtä lapsen oireiden ja oireiden vakavuuden arvioimiseksi.

Akuutin hoidon laatu on noussut esiin Tanskan terveys- ja lääkeviraston raportin myötä. Useat lastenlääketieteen osastot ovat järjestäneet simulaatiokoulutusta akuutin ja kriittisesti sairaan lapsen hoitoon ja hoitoon terveydenhuollon henkilöstön osaamisen optimoimiseksi ja riittävän reagoinnin varmistamiseksi. Akuutisti vastaanotettujen lasten strukturoitu alkuarviointi – pediatrinen triagemalli – käsittää lapsen oireiden vakavuuden systemaattisen arvioinnin muutaman ensimmäisen minuutin aikana. Toteutettu triage-malli määrittää interventioiden järjestyksen.

Yhä useammat sairaalat ovat perustaneet niin sanottuja Rapid Response Teams (RRT) -ryhmiä, eräänlaisia ​​akuuttiryhmiä, jotka voivat helpottaa varhaista puuttumista osastolla, jossa potilaalle kehittyy hengenvaarallinen tilanne tai sydänpysähdys. Akuuttien hengenvaarallisten tilanteiden ja sydämenpysähdyksen ennaltaehkäisyssä keskeinen tekijä on hätäkeskukseen soittamisen kriteerit, ja nopean päivystyksen ilmoittaminen parantaa potilaan hoitoa. Tämä projekti siirtää painopisteen reagoimisesta hengenvaarallisiin tilanteisiin ja sydämenpysähdykseen kriittisten sairauksien varhaiseen varoittamiseen.

Potilasturvallisuuden parantaminen on painopistealue Tanskassa; Tämän osoittavat aloitteet, kuten Tanskan Safer Hospital -ohjelma, jonka tavoitteena on vähentää kuolleisuutta ja potilashaittoja, sekä Tanskan laatumalli, jonka tavoitteena on parantaa terveyspalvelujen laatua, vähentää haittoja ja luoda parempia potilasreittejä. Potilaiden systemaattista seurantaa koskevien standardien kehittäminen ja kansallinen kliininen ohje aikuispotilaiden kriittisten sairauksien varhaisvaroittamiseen ovat kansallisen tason erityisaloitteita.

Lapset ovat erilaisia ​​kuin aikuiset Kriittisesti sairaiden lasten hoito ja hoito on haaste, sillä lasten kriittisen sairauden oireet voivat olla epätyypillisiä. Kriittisesti sairas lapsi, jolla on sepsis tai vakava nestehukka, voi näyttää suhteellisen ennalleen, ja akuutti tila tunnistetaan vaikuttavien elintärkeiden parametrien perusteella. Lasten kompensaatiomekanismit ovat paremmat kuin aikuisilla, sillä lapsi pystyy ylläpitämään lähes normaalin verenpaineen huomattavasta nestehukasta huolimatta. Toisaalta lapsi voi sairastua kriittisesti nopeasti, kun lapsen korvauskyvyn raja ylittyy. Siksi on tärkeää tunnistaa lapsen akuutin ja kriittisen sairauden usein hienovaraiset merkit ja toimia niiden mukaan, sillä eloonjäämisennuste on erittäin huono, jos lapselle kehittyy sydänpysähdys.

Aikuisten EWS:stä saadut kokemukset osoittavat, että järjestelmä ei voi olla yksinään, vaan se tulee nähdä vuorovaikutuksessa useiden tekijöiden kanssa. Tässä protokollassa Pediatric Early Warning Score (PEWS) on yksi useista interventioista, mukaan lukien:

• Henkilöstön koulutus ja koulutus
• Standardoitu seuranta
• Ammattienväliset ohjeet
• Toimintaalgoritmit interventioon kriittisesti sairaalla lapsella.

Jos terveydenhuollon ammattilaiset eivät systemaattisesti tarkkaile, tulkitse ja toimi asianmukaisesti lapsen tilassa tapahtuviin muutoksiin, sillä on vakavia seurauksia sairaalassa olleelle lapselle.

Kanadan kehittämä PEWS-malli on yksi laajemmissa tutkimuksissa tutkituimmista malleista. Mallia on kehitetty, testattu ja sittemmin muutettu ja se koostuu nyt seitsemästä eri parametrista. Malli sisältää verenpaineen mittauksen, joka on erityinen haaste lapsiväestölle. Usein lapset ovat järkyttyneet, kun verenpainetta mitataan, mikä saa paineen kohoamaan; tämä lisääntyminen ei välttämättä ole merkki sairauden kliinisestä pahenemisesta. Samalla verenpaine on myöhäinen löydös kehittyvän kriittisen sairauden yhteydessä lapsen kompensaatiokyvyn vuoksi; tämä voi olla peruste olla mittaamatta kaikkien sairaalahoidossa olevien lasten verenpainetta. Malli ei myöskään sisällä lasten tajunnan tason arviointia; tutkijat uskovat, että tämä on tärkeä tekijä arvioitaessa, kehittyykö lapsilla kriittistä sairautta. Tutkijat haluavat verrata Kanadan mallia tutkijoiden "paikalliseen" malliin, joka sisältää tajunnan tason arvioinnin, mutta ei verenpaineen mittaamista. Verenpaineen mittaus "paikallisessa" mallissa tehdään lisätutkimuksena lapsille, joilla on korkea pistemäärä eli lapsille, joilla on riski saada kriittistä sairautta. Verenpaineen mittausta ei siten käytetä seulonnana kaikilla sairaalahoidossa olevilla lapsilla, kuten Kanadan mallissa. Tämän lisäksi kaksi PEWS-mallia ovat samanlaisia; taustalla olevat toiminta-algoritmit, ikäluokat ja elintoimintojen raja-arvot ovat samanlaisia.

PEWS-katsauksessa todettiin, että toimien tarkoituksessa, sisällössä ja kynnysarvoissa on huomattavia eroja sekä todisteiden puute julkaistujen PEWS-mallien pätevyydestä, luotettavuudesta ja soveltuvuudesta. Luotettavuutta tutkitaan vain yhdessä tutkimuksessa, eikä tutkimuksissa raportoida terveydenhuollon ammattilaisten kokemuksia PEWS:n soveltuvuudesta. Iso-Britanniasta tehdyssä PEWS-tutkimuksessa parametrien käytössä oli suuria eroja; Käytettiin 46 eri parametria ja useammat sairaalat käyttivät PEWS-malleja, joita ei validoitu tai tutkittu perusteellisesti. Tämä koskee myös aikuisten EWS:iä Cochrane-katsauksessa, jossa kiinnitetään huomiota myös satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) ja soveltuvuutta ja kliinistä merkitystä tutkivien tutkimusten puutteeseen kliinisen henkilökunnan mukaan. RCT-suunnitelmille on siis tarvetta ja kysyntää PEWS:n tutkimiseksi, mutta myös kliinisen henkilökunnan soveltuvuuskäsityksen luotettavuuden tutkimiseksi.

Tämä tutkimus tutkii näitä ydinkysymyksiä käyttämällä RCT-suunnittelua, jota ei ole vielä tehty lapsiväestössä.

Tarkoitus Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, optimoiko PEWS sairaalahoidossa olevilla lapsilla akuuttien ja kriittisesti sairaiden lasten tunnistamisen ja ehkäisee hengenvaarallisia tilanteita ja vähentää siten suunnittelemattomien tehohoitoon ottojen, sydänpysähdyksen ja kuoleman määrää. Lisäksi tutkimuksessa tutkittiin PEWS:n kliinisen sovellettavuuden validointia sekä työkalun hyväksyttävyyttä terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa.

Suunnittele monikeskusinen satunnaistettu kontrolloitu interventiotutkimus kompleksisen interventiokehyksen puitteissa; tutkimus valaisee ongelmaa, tiedonkeruuvälineen validointia, toimenpiteiden testausta ja arviointia.

Satunnaistaminen Kaikilla osastoilla on pääsy verkkopohjaiseen satunnaistusohjelmaan, "Trialpartner". Jokainen potilas saa oman satunnaistuksensa numeron. Jos potilas otetaan takaisin hoitoon inkluusiojakson aikana, hän saa alkuperäisen satunnaistamisen tuloksen.

Otoskoko ja tilastollinen analyysi Tiedot analysoidaan periaatteiden käsittelyaikeista. Akuuttien kriittisten tilojen lukumäärä johtaa vastasyntyneiden erikoislääkärin tai anestesiologin konsultaatioon ja suunnittelematon siirto tehohoitoon rekisteröidään. Keskitytään lasten tilaan viimeisen 24 tunnin aikana ennen dokumentoitua akuuttia kriittistä tai hengenvaarallista tilaa (sekä havainnointitasoa ja toimia suhteessa akuuttiin kriittiseen tilaan tai suunnittelemattomaan tehohoitoon siirtymiseen). Koska PEWS:n on kyettävä tunnistamaan lapset, joilla on akuutin hengenvaarallisen tilan riski, ja samalla toimittava "ikkunana" interventiolle, tietojen analysointi lopetetaan tuntia ennen akuutin hengenvaarallisen tilan esiintymistä yliarvioinnin välttämiseksi. PEWS:n vaikutus.

Taustamuuttujia ovat: lapsen ikä, sukupuoli, kotiutusdiagnoosi, sairaalahoidon kesto, luokittelutaso vastaanottohetkellä, elintoiminnot, hengitystila, lämpötila, tajunnan taso, havainnointitaso, aloitetut interventiot, aika heikentyneen kunnon havainnosta riittävään hoitoon. Nämä tiedot kerätään potilasasiakirjoista.

Tällä hetkellä teholaskenta on tehty saatavilla olevien tietojen perusteella vuodelta 2011. Kun teho on 80 % ja tehohoitoon siirtojen määrän odotetaan vähenevän 30 %, kuhunkin ryhmään on sisällytettävä 4 000 lasta; Tutkimusväestö on 26 800 lasta vuosittain.

Välianalyysi on suunniteltu tutkimuksen puolivälissä. Tutkimus keskeytetään, jos näiden kahden mallin välillä on merkittäviä eroja valittujen vaikutusparametrien suhteen.

Eettiset näkökohdat Sairaalaan joutuneisiin lapsiin suoraan vaikuttava toimenpide on pulssin ja kyllästymisen mittaus. Mittaukset ovat ei-invasiivisia eivätkä aiheuta kipua tai epämukavuutta, ja ne ovat vakiomenettelyjä useimmissa akuutisti sairaalahoidossa olevissa lapsissa. Sen ei siis odoteta aiheuttavan epämukavuutta tai huolestuttavaa lapsille ja vanhemmille. On tärkeää, että potilaiden kokemuksia ahdistuksesta, huolesta tai ärsytyksestä käsitellään ja käsitellään. Siksi on erittäin tärkeää, että osaston hoitohenkilöstön uskotaan kommunikoivan potilaiden kanssa ja tiedottavan potilaista, kun he suorittavat elintärkeiden parametrien mittaamista ja että hoitohenkilökunta osaa ammattimaisesti ja informatiivisesti perustella, miksi mittaus on tärkeä. Useat tutkimukset osoittavat, että elintärkeitä parametreja koskevat havainnot ja yksinkertaiset algoritmit, jotka perustuvat vuodehavaintoihin, voivat tunnistaa potilaat, joilla on riski heikentyä. Eettisestä näkökulmasta on sen vuoksi epäeettistä olla reagoimatta näihin havaintoihin ja olla toteuttamatta uutta osastokäytäntöä.