Pädiatrisches Frühwarnsystem – Eine dänische multizentrische Studie

Einführung Die Entwicklung einer kritischen Erkrankung des Patienten und der Tod können möglicherweise vorhergesagt und verhindert werden. Beobachtungsstudien weisen darauf hin, dass einer Verschlechterung des klinischen Zustands von Krankenhauspatienten bis zu 24 Stunden vor dem Tod häufig physiologische Veränderungen vorausgehen. Bei erwachsenen Patienten liegt der Fokus seit einigen Jahren auf der Entwicklung eines Risiko-Scoring-Systems, auch „Early Warning Score“ (EWS) genannt, das den Vitalstatus des Patienten systematisch misst. Internationale Erfahrungen zeigen, dass eine systematische Beobachtung durch EWS, begleitet von Aktionsalgorithmen, dazu beiträgt, Herzstillstand, Tod und Verlegung auf die Intensivstation zu verhindern.

Kinder sind in vielen Bereichen anders als Erwachsene; es gibt zb. physiologische und anatomische Unterschiede und ein für Erwachsene entwickeltes EWS-System kann daher bei Kindern nicht angewendet werden. Herausforderungen bei der Beurteilung, ob ein Kind schwer krank ist, hängen damit zusammen, dass die Symptome einer schweren Krankheit des Kindes oft uncharakteristisch sind. Kinder können bis kurz vor Kreislaufschwäche und Herzstillstand relativ unbeeinflusst wirken.

Daher besteht die Notwendigkeit, zu entwickeln und zu untersuchen, ob ein EWS-Modell für kranke Kinder einen signifikanten Einfluss auf die Entwicklung akuter Erkrankungen bei Kindern hat.

Hintergrund In Dänemark werden jährlich mehr als 100.000 Kinder unter 15 Jahren aufgenommen. Internationale Studien zeigen, dass 8,5 - 14,0 % der Fälle von Herzstillstand auf Intensivstationen pädiatrische Patienten betreffen. Die Überlebensrate liegt bei nur 15 - 33 % mit nachfolgenden signifikanten neurologischen Ergebnissen bei 35 % der überlebenden Kinder.

Mit einem EWS-System für aufgenommene Patienten soll sichergestellt werden, dass das Personal eine Verschlechterung des Zustands des Patienten rechtzeitig erkennt. Jeder Wert gibt eine „Punktzahl“ aus und die Gesamtpunktzahl bestimmt, ob eine Behandlung eingeleitet werden sollte. Internationale Studien an erwachsenen Patienten haben gezeigt, dass bis zu 24 Stunden vor der Entwicklung eines Herzstillstands oder lebensbedrohlicher Situationen Anzeichen einer akuten kritischen Erkrankung auftreten.

Es gibt nationale und internationale Modelle für EWS bei Erwachsenen. Trotzdem zeigen mehrere internationale Berichte, dass der Mangel an Identifizierung und angemessenen Maßnahmen bei Patienten, die eine akute und kritische Erkrankung entwickeln, weiterhin ein Problem darstellt.

Eine Studie mit 126 Todesfällen unter englischen Kindern zeigte, dass 89 Todesfälle im Krankenhaus auftraten; davon hätten schätzungsweise 63 (71 %) vermieden werden können. Als entscheidender Faktor wurde die mangelnde Anerkennung der Schwere der Erkrankung sowie das Fehlen einer korrekten Messung und Interpretation körperlicher Anzeichen hervorgehoben. Für eine rechtzeitige Versorgung und Behandlung von Kindern ist es von größter Bedeutung, systematisch mit der Beurteilung der Symptome des Kindes und der Schwere dieser Symptome zu arbeiten.

Die Qualität der Akutbehandlung ist mit einem Bericht der dänischen Gesundheits- und Arzneimittelbehörde in den Fokus gerückt. Mehrere pädiatrische Abteilungen haben ein Simulationstraining für die Pflege und Behandlung akut und schwer kranker Kinder eingerichtet, um die Kompetenzen des Gesundheitspersonals zu optimieren und eine angemessene Reaktion sicherzustellen. Die strukturierte Erstaufnahme akut aufgenommener Kinder – das pädiatrische Triage-Modell – umfasst die systematische Erfassung der Schwere der Symptomatik des Kindes innerhalb der ersten Minuten. Das implementierte Triage-Modell bestimmt die Reihenfolge der Eingriffe.

Weitere Krankenhäuser haben sogenannte Rapid Response Teams (RRT) eingerichtet, eine Art Akutteam, das bei einer lebensbedrohlichen Situation oder einem Herzstillstand auf einer Station ein frühzeitiges Eingreifen erleichtern kann. Die Kriterien für den Anruf des RRT sind ein zentraler Faktor bei der Prävention von akuten lebensbedrohlichen Situationen und Herzstillstand, und eine frühzeitige Benachrichtigung des RRT verbessert das Behandlungsergebnis. Dieses Projekt verlagert den Fokus von der Reaktion auf lebensbedrohliche Situationen und Herzstillstand auf die Frühwarnung vor kritischen Erkrankungen.

Die Verbesserung der Patientensicherheit ist ein Schwerpunktbereich in Dänemark; Dies zeigen Initiativen wie das dänische Safer Hospital-Programm, das darauf abzielt, Sterblichkeit und Patientenschäden zu reduzieren, sowie das dänische Qualitätsmodell, das darauf abzielt, die Qualität der Gesundheitsdienste zu verbessern, Schäden zu reduzieren und bessere Patientenpfade zu schaffen. Die Entwicklung von Standards für die systematische Beobachtung von Patienten und eine nationale klinische Leitlinie zur Frühwarnung vor kritischen Erkrankungen bei erwachsenen Patienten sind spezifische Initiativen auf nationaler Ebene

Kinder sind anders als Erwachsene Die Pflege und Behandlung von schwerkranken Kindern ist eine Herausforderung, da die Symptome einer kritischen Krankheit bei Kindern uncharakteristisch sein können. Ein kritisch krankes Kind mit Sepsis oder starker Dehydratation kann relativ unbeeinflusst erscheinen und der akute Zustand wird durch die betroffenen Vitalparameter identifiziert. Die Kompensationsmechanismen von Kindern sind besser als bei Erwachsenen, da ein Kind in der Lage ist, trotz erheblicher Flüssigkeitsverluste einen nahezu normalen Blutdruck aufrechtzuerhalten. Andererseits kann das Kind schnell lebensgefährlich erkranken, wenn die Grenze der kindlichen Kompensationsfähigkeit überschritten wird. Daher ist es wichtig, die oft subtilen Anzeichen einer akuten und kritischen Erkrankung des Kindes zu erkennen und darauf zu reagieren, da die Überlebensprognose sehr schlecht ist, wenn das Kind einen Herzstillstand entwickelt.

Erfahrungen mit EWS bei Erwachsenen zeigen, dass das System nicht alleine stehen kann, sondern im Zusammenspiel mehrerer Faktoren zu sehen ist. In diesem Protokoll ist der Pediatric Early Warning Score (PEWS) eine von mehreren Interventionen, darunter:

• Aus- und Weiterbildung des Personals
• Standardisierte Überwachung
• Interprofessionelle Leitlinien
• Handlungsalgorithmen zur Intervention beim schwerkranken Kind.

Wenn Gesundheitsfachkräfte Veränderungen im Zustand des Kindes nicht systematisch beobachten, interpretieren und angemessen darauf reagieren, hat dies schwerwiegende Folgen für das hospitalisierte Kind.

Ein in Kanada entwickeltes PEWS-Modell ist eines der am besten untersuchten Modelle in größeren Studien. Das Modell wurde entwickelt, getestet und anschließend modifiziert und besteht nun aus sieben verschiedenen Parametern. Das Modell umfasst die Messung des Blutdrucks, was in einer pädiatrischen Population eine besondere Herausforderung darstellt. Oft sind Kinder verärgert, wenn der Blutdruck gemessen wird, wodurch der Druck steigt; Dieser Anstieg ist nicht unbedingt ein Zeichen für eine klinische Exazerbation der Erkrankung. Gleichzeitig ist der Blutdruck aufgrund der Kompensationsfähigkeit des Kindes ein Spätbefund im Zusammenhang mit einer sich entwickelnden kritischen Erkrankung; dies könnte ein Argument dafür sein, nicht bei allen hospitalisierten Kindern den Blutdruck zu messen. Darüber hinaus beinhaltet das Modell keine Bewertung des Bewusstseinsniveaus bei Kindern; Die Forscher glauben, dass dies ein wichtiger Faktor für die Beurteilung ist, ob sich bei Kindern eine kritische Krankheit entwickelt. Die Ermittler möchten das kanadische Modell mit dem „lokalen“ Modell der Ermittler vergleichen, das eine Bewertung des Bewusstseinsgrades, aber keine Messung des Blutdrucks beinhaltet. Die Messung des Blutdrucks im „lokalen“ Modell wird als zusätzliche Untersuchung bei Kindern mit hohem Score, d. h. bei Kindern mit einem Risiko für eine schwere Erkrankung, durchgeführt. Die Blutdruckmessung wird daher nicht wie beim kanadischen Modell bei allen hospitalisierten Kindern als Screening eingesetzt. Abgesehen davon sind sich die beiden PEWS-Modelle ähnlich; die zugrunde liegenden Aktionsalgorithmen, Alterskategorien und Cut-off-Werte für Vitalfunktionen sind ähnlich.

In einer PEWS-Überprüfung wurde festgestellt, dass es erhebliche Unterschiede in Zweck, Inhalt und Schwellenwert für Maßnahmen sowie einen Mangel an Beweisen für die Gültigkeit, Zuverlässigkeit und Anwendbarkeit der veröffentlichten PEWS-Modelle gibt. Die Reliabilität wird nur in einer Studie untersucht und keine Studie berichtet über die Erfahrungen von Angehörigen der Gesundheitsberufe zur Anwendbarkeit von PEWS. In einer Studie von PEWS aus Großbritannien gab es eine große Variation in der Verwendung von Parametern; 46 verschiedene Parameter wurden verwendet und weitere Krankenhäuser verwendeten PEWS-Modelle, die nicht validiert oder gründlich untersucht wurden. Dies gilt auch für EWS für Erwachsene in einem Cochrane-Review, der laut klinischem Personal auch auf das Fehlen randomisierter kontrollierter Studien (RCT) und Studien zur Untersuchung der Anwendbarkeit und klinischen Relevanz hinweist. Es besteht daher ein Bedarf und eine Nachfrage nach RCT-Designs, um PEWS zu untersuchen, aber auch um die Zuverlässigkeit der Wahrnehmung der Anwendbarkeit durch das klinische Personal zu untersuchen.

Diese Studie untersucht diese Kernfragen unter Verwendung eines RCT-Designs, das noch nicht in einer pädiatrischen Population durchgeführt wurde.

Ziel Das Ziel dieser Studie war zu untersuchen, ob PEWS bei hospitalisierten Kindern die Identifizierung akut und kritisch kranker Kinder optimiert und lebensbedrohliche Situationen verhindert und somit die Anzahl ungeplanter Einweisungen auf die Intensivstation, Herzstillstand und Tod reduziert. Darüber hinaus untersuchte die Studie die Validierung der klinischen Anwendbarkeit von PEWS sowie die Akzeptanz des Tools unter medizinischem Fachpersonal.

Design einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Interventionsstudie innerhalb eines komplexen Interventionsrahmens; die Studie beleuchtet die Problematik, validiert das Erhebungsinstrument, erprobt die Intervention und evaluiert sie.

Randomisierung Alle Fachbereiche erhalten Zugang zum webbasierten Randomisierungsprogramm „Trialpartner“. Jeder Patient erhält seine eigene Randomisierungsnummer. Wird ein Patient während der Einschlussphase wieder aufgenommen, erhält er das Ergebnis der initialen Randomisierung.

Stichprobenumfang und statistische Analyse Die Daten werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip analysiert. Die Anzahl der akuten kritischen Zustände führt zur Konsultation eines Neonatologie-Spezialisten oder eines Anästhesisten, und eine ungeplante Verlegung auf die Intensivstation wird registriert. Der Fokus liegt auf dem Zustand der Kinder in den letzten 24 Stunden vor dokumentiertem akutem kritischem oder lebensbedrohlichem Zustand (sowie Beobachtungsniveau und Maßnahmen in Bezug auf den akuten kritischen Zustand oder die ungeplante Verlegung auf die Intensivstation). Da PEWS in der Lage sein muss, akut lebensbedrohliche Kinder zu identifizieren und gleichzeitig ein „Fenster“ für Interventionen zu sein, wird die Datenanalyse eine Stunde vor dem Auftreten des akut lebensbedrohlichen Zustands beendet, um eine Überschätzung zu vermeiden die Wirkung von PEWS.

Hintergrundvariablen sind: Alter des Kindes, Geschlecht, Entlassungsdiagnose, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Triage-Level bei Aufnahme, Vitalzeichen, Atemstatus, Temperatur, Bewusstseinsgrad, Beobachtungslevel, eingeleitete Interventionen, Zeit von der Beobachtung des verschlechterten Zustands bis zur adäquaten Intervention. Diese Informationen werden aus Patientenakten gesammelt.

Aktuell wurde eine Leistungsberechnung auf Basis zugänglicher Daten aus dem Jahr 2011 durchgeführt. Bei einer Leistung von 80 % und einer erwarteten Reduzierung der Zahl der Verlegungen auf die Intensivstation um 30 % müssen 4.000 Kinder in jede Gruppe aufgenommen werden; die gesamte Studienpopulation beträgt 26.800 Kinder jährlich.

Zur Hälfte der Studie ist eine Zwischenanalyse geplant. Bei signifikanten Unterschieden zwischen den beiden Modellen bezüglich ausgewählter Wirkungsparameter wird die Studie abgebrochen.

Ethische Erwägungen Die Intervention, die sich direkt auf hospitalisierte Kinder auswirkt, besteht in der Messung von Puls und Sättigung. Die Messungen sind nicht-invasiv und verursachen keine Schmerzen oder Beschwerden und sind Standardverfahren bei den meisten akut hospitalisierten Kindern. Es ist daher nicht zu erwarten, dass es bei Kindern und Eltern Unbehagen verursacht oder Anlass zur Sorge gibt. Es ist wichtig, dass die Erfahrungen der Patienten mit Angst, Besorgnis oder Irritation angesprochen und behandelt werden. Es ist daher von großer Bedeutung, dass das Stationspflegepersonal während der Durchführung der Messung der Vitalparameter mit den Patienten kommuniziert und sie informiert und dass das Pflegepersonal auf professionelle und informative Weise argumentieren kann, warum die Messung wichtig ist. Mehrere Studien zeigen, dass bettseitige Beobachtungen von Vitalparametern und einfache Algorithmen, die auf bettseitigen Beobachtungen basieren, Patienten identifizieren können, bei denen das Risiko einer Verschlechterung besteht. Aus ethischer Sicht ist es daher unethisch, auf diese Erkenntnisse nicht zu reagieren und eine neue Stationspraxis nicht umzusetzen.