Pediatrický systém včasného varování – dánská multicentrická studie

Úvod Rozvíjející se kritické onemocnění u pacienta a smrt lze potenciálně předvídat a předcházet jim. Observační studie ukazují, že zhoršení klinického stavu hospitalizovaných pacientů často předcházejí fyziologické změny až 24 hodin před smrtí. U dospělých pacientů se již řadu let zaměřujeme na vývoj systému hodnocení rizik, nazývaného také „Skóre včasného varování“ (EWS), který systematicky měří vitální stav pacientů. Mezinárodní zkušenosti ukazují, že systematické pozorování pomocí EWS doprovázené akčními algoritmy přispívá k prevenci srdeční zástavy, smrti a přesunu na intenzivní péči.

V mnoha oblastech jsou děti jiné než dospělí; existují např. fyziologické a anatomické rozdíly a systém EWS vyvinutý pro dospělé tak nelze použít u dětí. Problémy při posuzování, zda je dítě kriticky nemocné, souvisí s tím, že příznaky vážného onemocnění dítěte jsou často necharakteristické. Děti se mohou zdát relativně nedotčené až do krátké doby před oběhovou insuficiencí a zástavou srdce.

Je tedy potřeba vyvinout a prozkoumat, zda má model EWS pro nemocné děti významný vliv na vývoj akutních stavů dětí.

Pozadí V Dánsku je ročně přijímáno více než 100 000 dětí mladších 15 let. Mezinárodní studie ukazují, že 8,5 – 14,0 % případů srdečních zástav na jednotkách intenzivní péče se týká dětských pacientů. Přežití je pouze mezi 15 - 33 % s následným významným neurologickým výsledkem u 35 % přeživších dětí.

Záměrem systému EWS pro přijaté pacienty je zajistit, aby personál včas identifikoval zhoršení stavu pacienta. Každá hodnota uvolňuje "skóre" a celkové skóre určuje, zda by měla být zahájena léčba. Mezinárodní studie u dospělých pacientů ukázaly, že až 24 hodin před rozvojem srdeční zástavy nebo život ohrožujících situací vykazují známky akutního kritického onemocnění.

Existují národní a mezinárodní modely pro EWS u dospělých. Navzdory tomu několik mezinárodních zpráv ukazuje, že nedostatečná identifikace a správná opatření u pacientů s akutním a kritickým onemocněním zůstává problémem.

Studie 126 úmrtí mezi anglickými dětmi ukázala, že k 89 úmrtím došlo v nemocnici; mezi nimi se odhadovalo, že 63 (71 %) bylo možné se vyhnout. Jako rozhodující faktor bylo zdůrazněno nepřiznání závažnosti onemocnění spolu s absencí správného měření a interpretace fyzických příznaků. Pro včasnou péči a léčbu dětí je prvořadé systematicky pracovat s hodnocením příznaků dítěte a závažnosti těchto příznaků.

Na kvalitu akutní léčby se zaměřila zpráva dánského úřadu pro zdraví a léčiva. Některá pediatrická oddělení zavedla simulační výcvik v péči a léčbě akutního a kriticky nemocného dítěte s cílem optimalizovat kompetence a zajistit adekvátní reakci zdravotnického personálu. Strukturované vstupní hodnocení akutně přijatých dětí – model pediatrického třídění – zahrnuje systematické hodnocení závažnosti symptomů dítěte během prvních několika minut. Implementovaný model třídění určuje pořadí intervencí.

Více nemocnic zřídilo tzv. týmy rychlé reakce (RRT), což je druh akutního týmu, který může usnadnit včasnou intervenci na oddělení, kde se u pacienta rozvine život ohrožující situace nebo zástava srdce. Kritéria pro volání RRT jsou ústředním faktorem v prevenci akutních život ohrožujících situací a srdeční zástavy a včasné upozornění na RRT zlepšuje výsledky pacienta. Tento projekt posouvá zaměření od reakce na život ohrožující situace a srdeční zástavu k včasnému varování před kritickým onemocněním.

Zlepšení bezpečnosti pacientů je hlavní oblastí v Dánsku; dokazují to iniciativy, jako je dánský program bezpečnější nemocnice zaměřený na snížení úmrtnosti a poškození pacientů, stejně jako dánský model kvality zaměřený na zlepšení kvality zdravotnických služeb, snížení škod a vytvoření lepších cest pacientů. Vývoj standardů pro systematické pozorování pacientů a národní klinické pokyny pro včasné varování před kritickým onemocněním u dospělých pacientů jsou konkrétní iniciativy na národní úrovni.

Děti se liší od dospělých Péče a léčba kriticky nemocných dětí je výzvou, protože příznaky kritické nemoci u dětí mohou být necharakteristické. Vážně nemocné dítě se sepsí nebo těžkou dehydratací se může zdát relativně neovlivněné a akutní stav je identifikován podle postižených vitálních parametrů. Dětské kompenzační mechanismy jsou lepší než u dospělých, protože dítě je schopno udržet téměř normální krevní tlak i přes značné ztráty tekutin. Na druhou stranu může dítě kriticky onemocnět rychle, když je překročena hranice kompenzační schopnosti dítěte. Proto je důležité rozpoznat a jednat na základě často jemných známek akutního a kritického onemocnění u dítěte, protože prognóza přežití je velmi špatná, pokud se u dítěte rozvine srdeční zástava.

Zkušenosti s EWS u dospělých ukazují, že systém nemůže stát samostatně, ale měl by být viděn v interakci s několika faktory. V tomto protokolu je skóre pediatrického včasného varování (PEWS) jednou z několika intervencí včetně:

• Vzdělávání a školení personálu
• Standardizované sledování
• Meziprofesní směrnice
• Algoritmy akce pro intervenci u kriticky nemocného dítěte.

Když zdravotníci nebudou systematicky pozorovat, neinterpretovat a adekvátně reagovat na změny stavu dítěte, bude to mít pro hospitalizované dítě vážné důsledky.

Model PEWS vyvinutý v Kanadě je jedním z nejvíce studovaných modelů ve větších studiích. Model byl vyvinut, testován a následně upraven a nyní sestává ze sedmi různých parametrů. Model zahrnuje měření krevního tlaku, což je u pediatrické populace specifická výzva. Děti jsou často rozrušené, když se měří krevní tlak, což způsobuje zvýšení tlaku; toto zvýšení není nutně známkou klinické exacerbace onemocnění. Krevní tlak je přitom pozdním nálezem v souvislosti s rozvíjejícím se kritickým onemocněním vzhledem ke kompenzační schopnosti dítěte; to by mohl být argument pro neměření krevního tlaku všem hospitalizovaným dětem. Model navíc nezahrnuje hodnocení úrovně vědomí u dětí; vyšetřovatelé se domnívají, že je to důležitý faktor pro posouzení, zda se u dětí vyvíjí kritické onemocnění. Vyšetřovatelé chtějí porovnat kanadský model s vyšetřovatelským „místním“ modelem, který zahrnuje hodnocení úrovně vědomí, ale ne měření krevního tlaku. Měření krevního tlaku v "lokálním" modelu bude provedeno jako doplňkové vyšetření u dětí s vysokým skóre, tedy dětí s rizikem rozvoje kritického onemocnění. Měření krevního tlaku tak nebude použito jako screening u všech hospitalizovaných dětí jako v kanadském modelu. Kromě toho jsou oba modely PEWS podobné; základní akční algoritmy, věkové kategorie a mezní hodnoty vitálních funkcí jsou podobné.

V přezkumu PEWS došlo k závěru, že existují značné rozdíly v účelu, obsahu a prahových hodnotách pro akce a také nedostatek důkazů o platnosti, spolehlivosti a použitelnosti publikovaných modelů PEWS. Spolehlivost je zkoumána pouze v jedné studii a žádná studie neuvádí zkušenosti zdravotníků ohledně použitelnosti PEWS. Ve studii PEWS z Velké Británie byly velké rozdíly v použití parametrů; Bylo použito 46 různých parametrů a více nemocnic používalo modely PEWS, které nebyly validovány nebo důkladně prozkoumány. To platí také pro EWS pro dospělé v Cochranově přehledu, který také upozorňuje na nedostatek randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a studií zkoumajících použitelnost a klinickou relevanci podle klinického personálu. Existuje tedy potřeba a poptávka po designech RCT pro studium PEWS, ale také pro studium spolehlivosti vnímání použitelnosti klinickým personálem.

Tato studie zkoumá tyto základní problémy pomocí RCT designu, který dosud nebyl proveden u pediatrické populace.

Účel Účelem této studie bylo zjistit, zda PEWS u hospitalizovaných dětí optimalizuje identifikaci akutních a kriticky nemocných dětí a předchází život ohrožujícím situacím a tím snižuje počet neplánovaných přijetí na intenzivní péči, zástavu srdce a úmrtí. Kromě toho studie zkoumala validaci klinické použitelnosti PEWS a také přijatelnost tohoto nástroje mezi zdravotnickými pracovníky.

Navrhnout multicentrickou randomizovanou kontrolovanou intervenční studii v rámci komplexní intervence; studie vrhá světlo na problém, validaci nástroje sběru dat, testování intervence a hodnocení.

Randomizace Všechna oddělení budou mít přístup k webovému programu randomizace „Trialpartner“. Každý pacient dostane své vlastní číslo randomizace. Pokud je pacient znovu přijat během období zařazení, obdrží výsledek počáteční randomizace.

Velikost vzorku a statistická analýza Data budou analyzována na principech záměru ošetřit. Počet akutních kritických stavů povede ke konzultaci s novorozeneckým specialistou nebo anesteziologem a bude evidován neplánovaný přesun na intenzivní péči. Důraz bude kladen na stav dětí v posledních 24 hodinách před dokumentovaným akutním kritickým nebo život ohrožujícím stavem (stejně jako pozorovací úroveň a opatření ve vztahu k akutnímu kritickému stavu nebo neplánovanému převozu na intenzivní péči). Protože PEWS musí být schopen identifikovat děti ohrožené akutním život ohrožujícím stavem a zároveň být „oknem“ pro intervenci, analýza dat se zastaví hodinu před výskytem akutního život ohrožujícího stavu, aby nedošlo k nadhodnocení. účinek PEWS.

Základní proměnné jsou: věk dítěte, pohlaví, propouštěcí diagnóza, délka hospitalizace, úroveň třídění při přijetí, vitální funkce, stav dýchání, teplota, úroveň vědomí, úroveň pozorování, zahájené intervence, doba od pozorování zhoršeného stavu k adekvátní intervenci. Tyto informace budou shromažďovány ze záznamů pacientů.

V současné době byl proveden výpočet výkonu na základě dostupných údajů z roku 2011. Při síle 80 % a očekávaném snížení počtu převodů na intenzivní péči o 30 % musí být do každé skupiny zařazeno 4 000 dětí; celková studovaná populace je 26 800 dětí ročně.

V polovině studie je plánována průběžná analýza. Studie bude přerušena, pokud mezi těmito dvěma modely existují významné rozdíly týkající se vybraných parametrů účinku.

Etická hlediska Intervencí přímo ovlivňující hospitalizované děti bude měření pulsu a saturace. Měření jsou neinvazivní a nezpůsobují žádnou bolest ani nepohodlí a jsou standardními postupy u většiny akutně hospitalizovaných dětí. Neočekává se tedy, že by způsobovala nepohodlí nebo vyvolávala obavy u dětí a rodičů. Je důležité, aby byly pacientovy zkušenosti s úzkostí, obavami nebo podrážděním řešeny a řešeny. Je proto velmi důležité, aby ošetřovatelský personál oddělení komunikoval a informoval pacienty při provádění měření vitálních parametrů a aby ošetřující personál mohl odborně a informativně argumentovat, proč je měření důležité. Několik studií ukazuje, že pozorování vitálních parametrů u lůžka a jednoduché algoritmy založené na pozorování u lůžka mohou identifikovat pacienty s rizikem zhoršení. Z etického hlediska je proto neetické na tato zjištění nereagovat a nezavádět novou praxi oddělení.