Gyermekkori korai figyelmeztető rendszer – dán többközpontú tanulmány

Bevezetés A betegben kialakuló kritikus betegség és a halál potenciálisan előre jelezhető és megelőzhető. A megfigyelési vizsgálatok azt mutatják, hogy a kórházi betegek klinikai állapotának romlását gyakran fiziológiai változások előzik meg akár 24 órával a halál előtt. Felnőtt betegeknél a hangsúly már évek óta a kockázatpontozási rendszer, más néven "Early Warning Score" (EWS) fejlesztése volt, amely szisztematikusan méri a betegek vitális állapotát. A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy az EWS általi szisztematikus megfigyelés akcióalgoritmusokkal együtt hozzájárul a szívmegállás, a halál és az intenzív osztályba kerülés megelőzéséhez.

Sok területen a gyerekek különböznek a felnőttektől; vannak pl. fiziológiai és anatómiai különbségek, valamint a felnőttek számára kifejlesztett EWS rendszer így nem használható gyermekeknél. A gyermek kritikus betegségének felmérése során felmerülő kihívások azzal kapcsolatosak, hogy a gyermek súlyos betegségének tünetei gyakran nem jellemzőek. A gyermekek viszonylag érintetlennek tűnhetnek, egészen rövid ideig a keringési elégtelenség és a szívmegállás előtt.

Ezért szükség van annak kidolgozására és vizsgálatára, hogy a beteg gyermekekre vonatkozó EWS modell jelentős hatással van-e a gyermekek akut állapotok kialakulására.

Háttér Dániában évente több mint 100 000 15 év alatti gyermeket fogadnak be. Nemzetközi tanulmányok azt mutatják, hogy az intenzív osztályokon a szívleállások 8,5-14,0%-a gyermekbetegeket érint. A túlélés csak 15-33% között van, és a túlélő gyermekek 35%-ánál jelentős neurológiai kimenetel következik be.

A befogadott betegek EWS rendszerének célja, hogy a személyzet időben észlelje a beteg állapotának romlását. Minden érték kiad egy "pontszámot", és az összpontszám határozza meg, hogy el kell-e kezdeni a kezelést. Felnőtt betegeken végzett nemzetközi vizsgálatok kimutatták, hogy akár 24 órával a szívleállás vagy életveszélyes helyzet kialakulása előtt akut kritikus betegség jelei mutatkoznak.

Léteznek nemzeti és nemzetközi modellek a felnőttkori EWS-re. Ennek ellenére számos nemzetközi jelentés azt mutatja, hogy továbbra is probléma az azonosítás és a megfelelő intézkedések hiánya az akut és kritikus betegségben szenvedő betegeknél.

Egy angol gyerekek 126 halálesetét vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy 89 haláleset történt kórházban; ezek közül 63 (71%) elkerülhető lett volna. Döntő tényezőként hangsúlyozták a betegség súlyosságának elismerésének hiányát, valamint a fizikai jelek helyes mérésének és értelmezésének hiányát. A gyermekek időben történő ellátásához és kezeléséhez elengedhetetlen, hogy szisztematikusan értékeljék a gyermek tüneteit és e tünetek súlyosságát.

A Dán Egészségügyi és Gyógyszerészeti Hatóság jelentésével az akut kezelés minősége került a középpontba. Számos gyermekgyógyászati ​​osztályon szimulációs képzés folyik az akut és kritikus állapotú gyermekek gondozásával és kezelésével kapcsolatban, hogy optimalizálják az egészségügyi személyzet kompetenciáit és biztosítsák a megfelelő reagálást. Az akutan befogadott gyermekek strukturált kezdeti értékelése – a gyermekgyógyászati ​​osztályozási modell – magában foglalja a gyermek tüneteinek súlyosságának szisztematikus értékelését az első néhány percben. Az alkalmazott triage modell határozza meg a beavatkozások sorrendjét.

Több kórház is létrehozta az úgynevezett Rapid Response Team-et (RRT), egyfajta akut csapatot, amely elősegítheti a korai beavatkozást azokon az osztályokon, ahol a beteg életveszélyes helyzetbe kerül vagy szívleállást szenved. Az RRT hívásának kritériumai az akut életveszélyes helyzetek és a szívmegállás megelőzésének központi tényezői, és az RRT korai értesítése javítja a beteg kimenetelét. Ez a projekt az életveszélyes helyzetekre és a szívmegállásra való reagálásról a kritikus betegségek korai előrejelzésére helyezi a hangsúlyt.

A betegbiztonság javítása kiemelt terület Dániában; ezt mutatják az olyan kezdeményezések, mint a dán Biztonságosabb kórházi program, amelynek célja a halálozás és a betegártalmak csökkentése, valamint a dán minőségi modell, amelynek célja az egészségügyi szolgáltatások minőségének javítása, az ártalmak csökkentése és a betegek jobb utak kialakítása. A betegek szisztematikus megfigyelésére vonatkozó szabványok és a felnőtt betegek kritikus betegségeinek korai figyelmeztetésére vonatkozó nemzeti klinikai irányelvek kidolgozása nemzeti szintű konkrét kezdeményezések.

A gyerekek különböznek a felnőttektől A kritikus állapotú gyermekek gondozása és kezelése kihívást jelent, mivel a gyermekek kritikus betegségének tünetei nem jellemzőek lehetnek. Egy szepszisben vagy súlyosan kiszáradt, súlyosan beteg gyermek viszonylag érintetlennek tűnhet, és az akut állapotot az érintett létfontosságú paraméterek azonosítják. A gyermekek kompenzációs mechanizmusai jobbak, mint a felnőtteké, mivel a gyermek a jelentős folyadékveszteség ellenére is képes szinte normális vérnyomást fenntartani. Másrészt a gyermek gyorsan súlyosan megbetegedhet, ha a gyermek kompenzációs képességének határát túllépik. Ezért fontos felismerni és cselekedni a gyermek akut és kritikus betegségének gyakran finom jeleit, mivel a túlélési prognózis nagyon rossz, ha a gyermeknél szívleállás alakul ki.

Felnőtteknél az EWS-sel kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, hogy a rendszer nem állhat önállóan, hanem több tényezővel együtt kell látni. Ebben a protokollban a Pediatric Early Warning Score (PEWS) a számos beavatkozás egyike, beleértve:

• A személyzet oktatása és képzése
• Szabványos monitorozás
• Szakmaközi irányelvek
• Cselekvési algoritmusok a kritikus állapotú gyermek beavatkozásához.

Ha az egészségügyi szakemberek nem figyelik meg szisztematikusan, értelmezik és nem cselekszenek megfelelően a gyermek állapotában bekövetkezett változásokra, az súlyos következményekkel jár a kórházba került gyermekre nézve.

Egy kanadai fejlesztésű PEWS modell az egyik legtöbbet tanulmányozott modell a nagyobb tanulmányokban. A modellt kifejlesztették, tesztelték, majd módosították, és immár hét különböző paraméterből áll. A modell magában foglalja a vérnyomás mérését, amely speciális kihívást jelent a gyermekpopulációban. A gyermekek gyakran idegesek a vérnyomás mérésekor, ami a nyomás növekedését okozza; ez a növekedés nem feltétlenül a betegség klinikai súlyosbodásának jele. Ugyanakkor a vérnyomás késői lelet a kialakuló kritikus betegséggel kapcsolatban a gyermek kompenzációs képessége miatt; ez érv lehet amellett, hogy ne mérjük meg minden kórházba került gyermek vérnyomását. Ezenkívül a modell nem tartalmazza a gyermekek tudatszintjének értékelését; a kutatók úgy vélik, hogy ez fontos tényező annak megítélésében, hogy kialakul-e kritikus betegség a gyermekeknél. A kutatók össze akarják hasonlítani a kanadai modellt a kutatók "helyi" modelljével, amely magában foglalja a tudatszint felmérését, de nem a vérnyomás mérését. A vérnyomás „helyi” modellben történő mérését kiegészítő vizsgálatként a magas pontszámot elérő, azaz a kritikus betegség kialakulásának kockázatának kitett gyermekeknél végzik el. A vérnyomásmérés tehát nem minden kórházba került gyermeknél lesz szűrés, mint a kanadai modellben. Ettől eltekintve a két PEWS modell hasonló; a mögöttes cselekvési algoritmusok, korkategóriák és az életjelekre vonatkozó határértékek hasonlóak.

A PEWS-felülvizsgálat során arra a következtetésre jutottak, hogy jelentős eltérések mutatkoznak a cselekvések céljában, tartalmában és küszöbértékében, valamint nincs bizonyíték a közzétett PEWS-modellek érvényességére, megbízhatóságára és alkalmazhatóságára vonatkozóan. A megbízhatóságot csak egy tanulmány vizsgálja, és egyetlen tanulmány sem számol be az egészségügyi szakemberek PEWS alkalmazhatóságával kapcsolatos tapasztalatairól. Egy nagy-britanniai PEWS-vizsgálat során nagy eltérések mutatkoztak a paraméterek használatában; 46 különböző paramétert használtak, és több kórház használt olyan PEWS-modellt, amelyek nem voltak validálva vagy alaposan kivizsgálva. Ez vonatkozik a felnőttek EWS-eire is egy Cochrane áttekintésben, amely szintén felhívja a figyelmet a randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) és az alkalmazhatóságot és klinikai relevanciát vizsgáló tanulmányok hiányára a klinikai személyzet szerint. Igény és kereslet van tehát az RCT-tervekre a PEWS tanulmányozására, de a klinikai személyzet alkalmazhatósági felfogásának megbízhatóságának tanulmányozására is.

Ez a tanulmány ezeket az alapvető problémákat vizsgálja egy RCT-tervezés segítségével, amelyet még nem végeztek el gyermekpopulációban.

Cél Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy megvizsgálja, hogy a kórházi gyermekek PEWS-je optimalizálja-e az akut és kritikus állapotú gyermekek azonosítását, és megelőzi-e az életveszélyes helyzeteket, és ezáltal csökkenti-e az intenzív osztályba kerülések, a szívmegállás és a halálesetek számát. Ezenkívül a tanulmány a PEWS klinikai alkalmazhatóságának validálását, valamint az eszköz egészségügyi szakemberek körében való elfogadhatóságát vizsgálta.

Többközpontú, randomizált, kontrollált beavatkozási tanulmány megtervezése Komplex beavatkozási keretrendszeren belül; a tanulmány rávilágít a problémára, az adatgyűjtési eszköz validálására, a beavatkozás tesztelésére és értékelésére.

Randomizálás Az osztályok mindegyike hozzáférhet a web alapú randomizációs programhoz, a "Trialpartner"-hez. Minden beteg megkapja a saját randomizációs számát. Ha egy beteget a felvételi időszak alatt visszavesznek, megkapja a kezdeti randomizálás eredményét.

Mintanagyság és statisztikai elemzés Az adatok elemzése az elvek kezelési szándékára vonatkozik. Az akut kritikus állapotok száma újszülött-szakorvosi vagy aneszteziológusi konzultációhoz vezet, és az intenzív osztályba történő előre nem tervezett áthelyezést regisztrálják. A hangsúly a gyermekek dokumentált akut kritikus vagy életveszélyes állapotát megelőző 24 órában fennálló állapotán (valamint a megfigyelési szintre és az akut kritikus állapottal vagy az intenzív osztályba való nem tervezett áthelyezéssel kapcsolatos intézkedésekre) áll. Mivel a PEWS-nek képesnek kell lennie az akut életveszélyes állapot kockázatának kitett gyermekek azonosítására, és egyúttal a beavatkozás „ablakának” kell lennie, az adatelemzés egy órával az akut életveszélyes állapot előfordulása előtt leáll, hogy elkerüljük a túlbecslést. a PEWS hatása.

A háttérváltozók a következők: a gyermek életkora, neme, hazabocsátási diagnózis, kórházi kezelés időtartama, osztályozási szint a felvételkor, életjelek, légzési állapot, hőmérséklet, tudatszint, megfigyelési szint, megkezdett beavatkozások, a leromlott állapot megfigyelésétől a megfelelő beavatkozásig eltelt idő. Ezeket az információkat a betegnyilvántartásból gyűjtjük össze.

Jelenleg teljesítményszámítás készült a 2011-es elérhető adatok alapján. 80%-os teljesítmény és az intenzív osztályba történő áthelyezések számának várhatóan 30%-os csökkenése mellett minden csoportba 4000 gyermeket kell bevonni; a teljes vizsgált populáció évente 26 800 gyermek.

A tanulmány felénél időközi elemzést tervezünk. A vizsgálat megszakad, ha a két modell között jelentős eltérések vannak a kiválasztott hatásparaméterek tekintetében.

Etikai megfontolások A kórházi gyermekeket közvetlenül érintő beavatkozás a pulzus és a szaturáció mérése lesz. A mérések nem invazívak, nem okoznak fájdalmat vagy kényelmetlenséget, és standard eljárások a legtöbb akut kórházi kezelés alatt álló gyermeknél. Ezért várhatóan nem okoz kellemetlenséget vagy aggodalmat a gyermekekben és a szülőkben. Fontos, hogy a betegek szorongással, aggodalommal vagy irritációval kapcsolatos tapasztalatait kezeljék és kezeljék. Ezért nagyon fontos, hogy az osztályon dolgozó ápolószemélyzet kommunikáljon és tájékoztassa a betegeket a létfontosságú paraméterek mérése során, és hogy az ápolószemélyzet professzionális és informatív módon tudja érvelni, miért fontos a mérés. Számos tanulmány bizonyítja, hogy a létfontosságú paraméterek ágy melletti megfigyelése és az ágy melletti megfigyeléseken alapuló egyszerű algoritmusok azonosíthatják azokat a betegeket, akiknél fennáll az állapotromlás veszélye. Etikai szempontból ezért etikátlan, ha nem reagálunk ezekre a megállapításokra, és nem vezetünk be új kórtermi gyakorlatot.