소아 조기 경보 시스템 - 덴마크 다기관 연구

서론 환자의 심각한 질병과 사망을 잠재적으로 예측하고 예방할 수 있습니다. 관찰 연구에 따르면 입원 환자의 임상 상태 악화는 종종 사망 24시간 전까지 생리적 변화에 선행됩니다. 성인 환자에 대한 초점은 수년 동안 환자의 활력 상태를 체계적으로 측정하는 "조기 경고 점수"(EWS)라고도 하는 위험 점수 시스템의 개발에 있었습니다. 국제 경험에 따르면 행동 알고리즘과 함께 EWS를 통한 체계적인 관찰이 심정지, 사망 및 중환자실로의 이송을 예방하는 데 기여합니다.

많은 영역에서 어린이는 성인과 다릅니다. 예를 들어 있습니다. 따라서 생리학적 및 해부학적 차이와 성인용으로 개발된 EWS 시스템은 어린이에게 사용할 수 없습니다. 아동이 위독한지 평가할 때 어려운 점은 아동의 심각한 질병 증상이 종종 특이하지 않다는 점과 관련이 있습니다. 소아는 순환 기능 부전 및 심장 마비가 발생하기 직전까지 상대적으로 영향을 받지 않은 것처럼 보일 수 있습니다.

따라서 아픈 아동을 위한 EWS 모델이 아동의 급성발달에 유의미한 영향을 미치는지 개발 및 조사할 필요가 있다.

배경 덴마크에서는 매년 100,000명 이상의 15세 미만 어린이가 입학합니다. 국제 연구에 따르면 중환자실에서 발생하는 심정지 발생의 8.5~14.0%가 소아 환자와 관련이 있습니다. 생존율은 15 - 33%에 불과하며 이후 생존 아동의 35%에서 중요한 신경학적 결과가 나타납니다.

입원 환자를 위한 EWS 시스템의 의도는 직원이 환자 상태의 악화를 적시에 식별하도록 하는 것입니다. 각 값은 "점수"를 발표하고 총 점수는 치료를 시작해야 하는지 여부를 결정합니다. 성인 환자에 대한 국제 연구에 따르면 심정지 또는 생명을 위협하는 상황이 발생하기 최대 24시간 전에 급성 위독한 질병의 징후가 나타납니다.

성인의 EWS에 대한 국내 및 국제 모델이 있습니다. 그럼에도 불구하고 여러 국제 보고서에 따르면 급성 및 위독한 질병이 발병하는 환자에 대한 식별 및 적절한 조치의 부족이 여전히 문제로 남아 있습니다.

영국 어린이의 126명 사망에 대한 연구에서 89명이 병원에서 사망한 것으로 나타났습니다. 그 중 63개(71%)는 피할 수 있었던 것으로 추정되었습니다. 질병의 중증도에 대한 인식 부족이 신체적 징후의 정확한 측정 및 해석 부재와 함께 결정적 요인으로 강조되었다. 아동의 증상과 이러한 증상의 중증도를 체계적으로 평가하여 아동을 시기적절하게 돌보고 치료하는 것이 가장 중요합니다.

급성기 치료의 질은 덴마크 보건의약청(Danish Health and Medicines Authority)의 보고서에 초점을 맞췄습니다. 몇몇 소아과에서는 의료 직원의 역량을 최적화하고 적절한 대응을 보장하기 위해 급성 및 위독한 아동의 관리 및 치료에 대한 시뮬레이션 교육을 수립했습니다. 급성 입원 아동의 구조화된 초기 평가(소아 분류 모델)는 처음 몇 분 이내에 아동 증상의 중증도에 대한 체계적인 평가로 구성됩니다. 구현된 분류 모델은 개입 순서를 결정합니다.

더 많은 병원에서 환자가 생명을 위협하는 상황이나 심정지가 발생하는 병동에서 조기 개입을 용이하게 할 수 있는 일종의 급성 팀인 소위 RRT(Rapid Response Teams)를 설립했습니다. RRT를 호출하는 기준은 급성 생명을 위협하는 상황과 심정지를 예방하는 핵심 요소이며 RRT의 조기 통지는 환자의 결과를 향상시킵니다. 이 프로젝트는 생명을 위협하는 상황과 심장 마비에 대한 대응에서 중대한 질병의 조기 경고로 초점을 전환합니다.

환자 안전 개선은 덴마크의 중점 분야입니다. 이는 사망률과 환자 피해 감소를 목표로 하는 덴마크의 안전한 병원 프로그램(Danish Safer Hospital Program)과 의료 서비스의 품질 향상, 피해 감소 및 환자 경로 개선을 목표로 하는 덴마크 품질 모델(Danish Quality Model)과 같은 이니셔티브에서 확인할 수 있습니다. 환자의 체계적 관찰을 위한 표준 개발과 성인 환자의 중증 질환 조기 경고를 위한 국가 임상 지침은 국가 차원의 특정 이니셔티브입니다.

아동은 성인과 다릅니다 아동의 중환자 증상은 특이하지 않을 수 있으므로 중환자를 돌보고 치료하는 것은 어려운 일입니다. 패혈증 또는 심각한 탈수증이 있는 위독한 어린이는 상대적으로 영향을 받지 않은 것처럼 보일 수 있으며 급성 상태는 영향을 받은 활력 매개변수에 의해 식별됩니다. 보상을 위한 어린이의 메커니즘은 어린이가 상당한 체액 손실에도 불구하고 거의 정상적인 혈압을 유지할 수 있기 때문에 성인보다 낫습니다. 반면에 아이가 보상할 수 있는 능력의 한계를 초과하면 아이가 빠르게 중병에 걸릴 수 있습니다. 따라서 소아가 심정지 상태에 빠지면 생존 예후가 매우 좋지 않기 때문에 소아의 급성 및 위독한 질병의 종종 미묘한 징후를 인식하고 조치를 취하는 것이 중요합니다.

성인의 EWS에 대한 경험은 시스템이 단독으로 존재할 수 없으며 여러 요인과의 상호 작용에서 보여야 함을 보여줍니다. 이 프로토콜에서 Pediatric Early Warning Score(PEWS)는 다음을 포함한 여러 개입 중 하나입니다.

• 직원 교육 및 훈련
• 표준화된 모니터링
• 전문가 간 지침
• 중증 아동에 대한 개입을 위한 행동 알고리즘.

의료 전문가가 아동의 상태 변화를 체계적으로 관찰, 해석 및 적절하게 조치하지 않으면 입원한 아동에게 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.

캐나다에서 개발된 PEWS 모델은 대규모 연구에서 가장 많이 연구된 모델 중 하나입니다. 이 모델은 개발, 테스트 및 이후에 수정되었으며 이제 7개의 다른 매개변수로 구성됩니다. 이 모델에는 소아 인구의 특정 문제인 혈압 측정이 포함됩니다. 종종 소아는 혈압을 측정할 때 화를 내며 이로 인해 혈압이 상승합니다. 이러한 증가는 반드시 질병의 임상적 악화의 징후는 아닙니다. 동시에 혈압은 아동의 보상 능력으로 인해 진화하는 심각한 질병과 관련하여 늦게 발견됩니다. 이것은 모든 입원 아동의 혈압을 측정하지 않는다는 주장이 될 수 있습니다. 더욱이 이 모델은 어린이의 의식 수준 평가를 포함하지 않습니다. 조사관은 이것이 어린이에게 심각한 질병이 진행되고 있는지 평가하는 데 중요한 요소라고 생각합니다. 연구자들은 캐나다 모델을 의식 수준 평가는 포함하지만 혈압 측정은 포함하지 않는 연구자의 "로컬" 모델과 비교하고자 합니다. "로컬" 모델의 혈압 측정은 점수가 높은 아동, 즉 심각한 질병으로 발전할 위험이 있는 아동에 대한 추가 검사로 수행됩니다. 따라서 혈압 측정은 캐나다 모델에서와 같이 입원한 모든 어린이의 선별 검사로 사용되지 않습니다. 이 외에도 두 PEWS 모델은 유사합니다. 기본 동작 알고리즘, 연령 범주 및 바이탈 사인에 대한 컷오프 값은 유사합니다.

PEWS 검토에서 게시된 PEWS 모델의 유효성, 신뢰성 및 적용 가능성에 대한 증거가 부족할 뿐만 아니라 조치에 대한 목적, 내용 및 임계값에 상당한 차이가 있다고 결론지었습니다. 신뢰성은 한 연구에서만 조사되었으며 PEWS의 적용 가능성에 관한 의료 전문가의 경험에 대한 연구 보고서는 없습니다. 영국의 PEWS 연구에서는 매개변수 사용에 큰 변화가 있었습니다. 46개의 서로 다른 매개변수가 사용되었으며 더 많은 병원에서 검증되지 않았거나 철저히 조사되지 않은 PEWS 모델을 사용했습니다. 이는 코크란 검토에서 성인을 위한 EWS에도 적용되며, 무작위 통제 연구(RCT) 및 임상 직원에 따라 적용 가능성 및 임상 관련성을 조사하는 연구의 부족에 주목합니다. 따라서 PEWS를 연구하고 적용 가능성에 대한 임상 직원의 인식의 신뢰성을 연구하기 위한 RCT 설계에 대한 필요성과 수요가 있습니다.

이 연구는 소아 인구에서 아직 수행되지 않은 RCT 디자인을 사용하여 이러한 핵심 문제를 조사합니다.

목적 이 연구의 목적은 입원 아동의 PEWS가 급성 및 위독한 아동의 식별을 최적화하고 생명을 위협하는 상황을 예방하여 계획되지 않은 중환자실 입원, 심정지 및 사망의 수를 줄이는지 조사하는 것입니다. 또한 이 연구는 PEWS의 임상적 적용 가능성과 의료 전문가 사이에서 도구의 수용 가능성에 대한 검증을 조사했습니다.

복합 개입 프레임워크 내에서 다기관 무작위 제어 개입 연구 설계 이 연구는 문제, 데이터 수집 도구의 검증, 개입 테스트 및 평가에 대해 조명합니다.

무작위화 부서는 모두 웹 기반 무작위화 프로그램인 "Trialpartner"에 액세스할 수 있습니다. 각 환자는 자신의 임의 번호를 얻습니다. 환자가 포함 기간 동안 재입원하는 경우 환자는 초기 무작위배정 결과를 받게 됩니다.

샘플 크기 및 통계 분석 데이터는 치료 의도 원칙에 따라 분석됩니다. 급성 위독한 상태의 수는 신생아 전문의 또는 마취 전문의의 상담으로 이어지고 계획되지 않은 중환자실로의 이송이 등록됩니다. 급성 위독 또는 생명을 위협하는 상태가 문서화되기 전 마지막 24시간 동안 아동의 상태에 중점을 둘 것입니다(심각한 위독 상태 또는 계획되지 않은 중환자실로의 이송과 관련된 관찰 수준 및 조치 포함). PEWS는 급성 생명을 위협하는 상태의 위험에 처한 어린이를 식별할 수 있어야 하며 동시에 개입을 위한 "창"이 되어야 하므로 데이터 분석은 과대 평가를 피하기 위해 급성 생명을 위협하는 상태가 발생하기 1시간 전에 중지됩니다. PEWS의 효과.

배경 변수는 아동의 나이, 성별, 퇴원 진단, 입원 기간, 입원 시 중증도 분류 수준, 활력 징후, 호흡 상태, 체온, 의식 수준, 관찰 수준, 시작된 개입, 악화된 상태 관찰에서 적절한 개입까지의 시간입니다. 이 정보는 환자 기록에서 수집됩니다.

현재 전력 계산은 2011년의 액세스 가능한 데이터를 기반으로 이루어졌습니다. 80%의 검정력과 30%의 중환자실로의 이송 감소가 예상되는 경우 각 그룹에 4,000명의 어린이가 포함되어야 합니다. 총 연구 인구는 연간 26,800명의 어린이입니다.

연구 중간에 중간 분석이 계획되어 있습니다. 선택한 효과 매개변수와 관련하여 두 모델 간에 상당한 차이가 있는 경우 연구가 중단됩니다.

윤리적 고려 입원 아동에게 직접적인 영향을 미치는 중재는 맥박과 포화도를 측정하는 것입니다. 측정은 비침습적이며 통증이나 불편함을 유발하지 않으며 급성 입원 아동의 표준 절차입니다. 따라서 어린이와 부모에게 불편함을 주거나 우려를 일으키지 않을 것으로 예상됩니다. 환자의 불안, 우려 또는 짜증의 경험을 해결하고 처리하는 것이 중요합니다. 따라서 병동의 간호 직원이 필수 매개변수 측정을 수행하는 동안 환자와 의사소통하고 정보를 제공하는 것이 매우 중요하며 간호 직원이 전문적이고 유익한 방식으로 측정이 중요한 이유를 주장할 수 있습니다. 여러 연구에 따르면 중요한 매개변수에 대한 병상 관찰과 병상 관찰에 기반한 간단한 알고리즘으로 악화 위험이 있는 환자를 식별할 수 있습니다. 따라서 윤리적 관점에서 이러한 결과에 반응하지 않고 새로운 와드 관행을 구현하지 않는 것은 비윤리적입니다.