Pædiatrisk Early Warning System - En dansk multicenterundersøgelse

Introduktion Udvikling af kritisk sygdom hos patienten og død kan potentielt forudsiges og forebygges. Observationsundersøgelser indikerer, at forværring af den kliniske tilstand hos indlagte patienter ofte forudgås af fysiologiske ændringer op til 24 timer før døden. Fokus hos voksne patienter har i en årrække været på udvikling af risikoscoringssystem, også kaldet "Early Warning Score" (EWS), der systematisk måler patientens vitale status. Internationale erfaringer viser, at systematisk observation af EWS ledsaget af handlingsalgoritmer bidrager til at forebygge hjertestop, død og overførsel til intensiv.

På mange områder er børn anderledes end voksne; der er f.eks. fysiologiske og anatomiske forskelle og et EWS-system udviklet til voksne kan således ikke bruges til børn. Udfordringer med at vurdere, om et barn er kritisk sygt, hænger sammen med, at barnets symptomer på alvorlig sygdom ofte er ukarakteristiske. Børn kan virke relativt upåvirkede indtil kort tid før kredsløbssvigt og hjertestop.

Der er således behov for at udvikle og undersøge, om en EWS-model for syge børn har væsentlig indflydelse på børns udvikling af akutte tilstande.

Baggrund I Danmark optages årligt mere end 100.000 børn under 15 år. Internationale undersøgelser viser, at 8,5 - 14,0 % af forekomsten af ​​hjertestop på intensivafdelinger involverer pædiatriske patienter. Overlevelsen er kun mellem 15 - 33% med efterfølgende signifikant neurologisk udfald hos 35% af de overlevende børn.

Hensigten med et EWS-system til indlagte patienter er at sikre, at personalet identificerer en forværring af patientens tilstand i tide. Hver værdi frigiver en "score", og den samlede score afgør, om behandlingen skal påbegyndes. Internationale undersøgelser af voksne patienter har vist, at op til 24 timer før udvikling af hjertestop eller livstruende situationer viser tegn på akut kritisk sygdom.

Der er nationale og internationale modeller for EWS hos voksne. På trods af dette viser adskillige internationale rapporter, at mangel på identifikation og korrekte handlinger hos patienter, der udvikler akut og kritisk sygdom, fortsat er et problem.

En undersøgelse af 126 dødsfald blandt engelske børn viste, at 89 dødsfald skete på hospitalet; blandt dem blev det anslået, at 63 (71 %) kunne have været undgået. Manglende anerkendelse af sygdommens sværhedsgrad blev fremhævet som en afgørende faktor sammen med manglende måling og fortolkning af fysiske tegn korrekt. Det er altafgørende for rettidig pleje og behandling af børn at arbejde systematisk med at vurdere barnets symptomer og sværhedsgraden af ​​disse symptomer.

Kvaliteten af ​​den akutte behandling er kommet i fokus med en rapport fra Sundhedsstyrelsen. Flere pædiatriske afdelinger har etableret simulationstræning i pleje og behandling af det akutte og kritisk syge barn for at optimere kompetencerne i og sikre tilstrækkelig respons fra sundhedspersonalet. Struktureret indledende vurdering af akut indlagte børn - den pædiatriske triagemodel - omfatter systematisk vurdering af sværhedsgraden af ​​barnets symptomer inden for de første minutter. Den implementerede triagemodel bestemmer rækkefølgen af ​​interventioner.

Flere hospitaler har etableret såkaldte Rapid Response Teams (RRT), en slags akutteam, som kan facilitere tidlig indsats på en afdeling, hvor patienten udvikler en livstruende situation eller hjertestop. Kriterierne for at kalde RRT er en central faktor i forebyggelsen af ​​akutte livstruende situationer og hjertestop, og tidlig anmeldelse af RRT forbedrer patientens resultat. Dette projekt flytter fokus fra reaktion på livstruende situationer og hjertestop til tidlig advarsel om kritisk sygdom.

Forbedring af patientsikkerheden er et fokusområde i Danmark; Det viser initiativer som Danish Safer Hospital Program med sigte på reduceret dødelighed og patientskader samt Den Danske Kvalitetsmodel, der sigter mod at forbedre kvaliteten af ​​sundhedsydelserne, reducere skaderne og skabe bedre patientforløb. Udvikling af standarder for systematisk observation af patienter og en national klinisk retningslinje for tidlig varsling af kritisk sygdom hos voksne patienter er specifikke initiativer på nationalt plan

Børn er anderledes end voksne Pleje og behandling af kritisk syge børn er en udfordring, da børns symptomer på kritisk sygdom kan være ukarakteristiske. Et kritisk sygt barn med sepsis eller alvorlig dehydrering kan virke relativt upåvirket, og den akutte tilstand identificeres ved de berørte vitale parametre. Børns mekanismer til at kompensere er bedre end hos voksne, da et barn er i stand til at opretholde et næsten normalt blodtryk trods betydeligt væsketab. Til gengæld kan barnet hurtigt blive kritisk syg, når grænsen for barnets erstatningsevne overskrides. Det er således vigtigt at erkende og handle på de ofte subtile tegn på akut og kritisk sygdom hos barnet, da prognosen for overlevelse er meget dårlig, hvis barnet får hjertestop.

Erfaringer med EWS hos voksne viser, at systemet ikke kan stå alene, men skal ses i samspil med flere faktorer. I denne protokol er Pediatric Early Warning Score (PEWS) en af ​​flere indgreb, herunder:

• Uddannelse og træning af personale
• Standardiseret overvågning
• Tværprofessionelle retningslinjer
• Handlingsalgoritmer til intervention i det kritisk syge barn.

Når sundhedsprofessionelle ikke systematisk observerer, tolker og handler tilstrækkeligt over for ændringer i barnets tilstand, vil det have alvorlige konsekvenser for det indlagte barn.

En canadisk udviklet PEWS-model er en af ​​de mest undersøgte modeller i større undersøgelser. Modellen er udviklet, testet og efterfølgende modificeret og består nu af syv forskellige parametre. Modellen omfatter måling af blodtryk, som er en specifik udfordring i en pædiatrisk population. Ofte bliver børn kede af, når blodtrykket måles, hvilket får trykket til at stige; denne stigning er ikke nødvendigvis et tegn på klinisk forværring af sygdommen. Samtidig er blodtrykket et sent fund i forbindelse med udviklende kritisk sygdom på grund af barnets evne til at kompensere; dette kunne være et argument for ikke at måle blodtrykket hos alle indlagte børn. Desuden omfatter modellen ikke vurdering af bevidsthedsniveau hos børn; efterforskerne mener, at dette er en vigtig faktor for at vurdere, om kritisk sygdom udvikler sig hos børn. Efterforskerne ønsker at sammenligne den canadiske model med efterforskernes "lokale" model, som inkluderer vurdering af bevidsthedsniveau, men ikke måling af blodtryk. Måling af blodtrykket i den "lokale" model vil blive udført som en ekstra undersøgelse hos børn med høj score, dvs. børn med risiko for at udvikle kritisk sygdom. Måling af blodtryk vil således ikke blive brugt som screening hos alle indlagte børn som i den canadiske model. Bortset fra dette ligner de to PEWS-modeller hinanden; de underliggende handlingsalgoritmer, alderskategorier og afskæringsværdier for vitale tegn er ens.

I en PEWS-gennemgang konkluderede, at der er en betydelig variation i formål, indhold og tærskel for handlinger samt mangel på bevis for validitet, pålidelighed og anvendelighed af de offentliggjorte PEWS-modeller. Reliabilitet er kun undersøgt i én undersøgelse, og ingen undersøgelser rapporterer om sundhedsprofessionelles erfaringer med anvendeligheden af ​​PEWS. I en undersøgelse af PEWS fra Storbritannien var der stor variation i brugen af ​​parametre; 46 forskellige parametre blev brugt, og flere hospitaler brugte PEWS-modeller, som ikke var valideret eller grundigt undersøgt. Dette gælder også for EWS'er for voksne i et Cochrane review, som også gør opmærksom på manglen på randomiserede kontrollerede studier (RCT) og undersøgelser, der undersøger anvendelighed og klinisk relevans ifølge det kliniske personale. Der er således behov for og efterspørgsel efter RCT-design til at studere PEWS, men også for at studere pålideligheden af ​​det kliniske personales opfattelse af anvendelighed.

Denne undersøgelse undersøger disse kerneproblemer ved hjælp af et RCT-design, som endnu ikke er blevet udført i en pædiatrisk population.

Formål Formålet med denne undersøgelse var at undersøge, om PEWS hos indlagte børn optimerer identifikation af akutte og kritisk syge børn og forebygger livstruende situationer og dermed reducerer antallet af uplanlagte indlæggelser på intensiv, hjertestop og død. Desuden undersøgte undersøgelsen validering af den kliniske anvendelighed af PEWS samt acceptabiliteten af ​​værktøjet blandt sundhedspersonale.

Design Multicenter randomiseret kontrolleret interventionsstudie inden for en kompleks interventionsramme; undersøgelsen belyser problemstillingen, validering af dataindsamlingsinstrumentet, test af interventionen og evaluering.

Randomisering Afdelingerne får alle adgang til et webbaseret randomiseringsprogram, "Trialpartner". Hver patient får sit eget antal randomiseringer. Hvis en patient genindlægges i inklusionsperioden, får han eller hun resultatet af den indledende randomisering.

Prøvestørrelse og statistisk analyse Data vil blive analyseret på intentionen om at behandle principper. Antallet af akutte kritiske tilstande vil føre til konsultation hos en neonatal speciallæge eller en anæstesilæge og uplanlagt overførsel til intensiv vil blive registreret. Fokus vil være på børnenes tilstand i de sidste 24 timer før dokumenteret akut kritisk eller livstruende tilstand (samt observationsniveau og handlinger i forhold til den akutte kritiske tilstand eller uplanlagte overflytning til intensiv). Da PEWS skal kunne identificere børn med risiko for akut livstruende tilstand og samtidig være et "vindue" for indgreb, vil dataanalysen stoppe en time før den akutte livstruende tilstand opstår for at undgå overvurdering effekten af ​​PEWS.

Baggrundsvariabler er: barns alder, køn, udskrivelsesdiagnose, indlæggelseslængde, triageniveau ved indlæggelse, vitale tegn, respirationsstatus, temperatur, bevidsthedsniveau, observationsniveau, igangsatte indgreb, tid fra observation af forværret tilstand til tilstrækkelig intervention. Disse oplysninger vil blive indsamlet fra patientjournaler.

I øjeblikket er der lavet en effektberegning baseret på tilgængelige data fra 2011. Med en styrke på 80 % og en forventet reduktion i antallet af overførsler til intensiv på 30 %, skal 4.000 børn indgå i hver gruppe; den samlede undersøgelsespopulation er 26.800 børn årligt.

En foreløbig analyse er planlagt halvvejs i undersøgelsen. Undersøgelsen vil blive afbrudt, hvis der er væsentlige forskelle mellem de to modeller vedrørende udvalgte effektparametre.

Etiske overvejelser Indgrebet, der direkte påvirker indlagte børn, vil være måling af puls og mætning. Målinger er ikke-invasive og forårsager ingen smerte eller ubehag og er standardprocedurer hos de fleste akut indlagte børn. Det forventes således ikke at give ubehag eller give anledning til bekymringer hos børn og forældre. Det er vigtigt, at patienternes oplevelse af angst, bekymring eller irritation tages op og håndteres. Det er derfor af stor betydning, at afdelingens plejepersonale tænkes at kommunikere med og informere patienterne, mens de udfører måling af vitale parametre, og at plejepersonalet på en professionel og informativ måde kan argumentere for, hvorfor målingen er vigtig. Adskillige undersøgelser viser, at bedside-observationer af vitale parametre og simple algoritmer baseret på bedside-observationer kan identificere patienter med risiko for at forværres. I et etisk perspektiv er det derfor uetisk ikke at reagere på disse fund og ikke at implementere en ny menighedspraksis.