Sistema de alerta precoce pediátrico - um estudo multicêntrico dinamarquês

Introdução A evolução da doença crítica no paciente e a morte podem potencialmente ser previstas e evitadas. Estudos de observação indicam que a deterioração da condição clínica de pacientes hospitalizados é muitas vezes precedida por alterações fisiológicas até 24 horas antes da morte. Há vários anos, o foco em pacientes adultos tem sido o desenvolvimento do sistema de pontuação de risco, também chamado de "Early Warning Score" (EWS), que mede sistematicamente o estado vital do paciente. A experiência internacional mostra que a observação sistemática por EWS acompanhada de algoritmos de ação contribui para prevenir parada cardíaca, morte e transferência para terapia intensiva.

Em muitas áreas, as crianças são diferentes dos adultos; existem, por exemplo diferenças fisiológicas e anatômicas e um sistema EWS desenvolvido para adultos não pode, portanto, ser usado em crianças. Os desafios em avaliar se uma criança está gravemente doente estão relacionados aos sintomas de doença grave da criança, muitas vezes incaracterísticos. As crianças podem parecer relativamente inalteradas até pouco tempo antes da insuficiência circulatória e da parada cardíaca.

Assim, existe a necessidade de desenvolver e investigar se um modelo EWS para crianças doentes tem uma influência significativa no desenvolvimento de condições agudas em crianças.

Histórico Na Dinamarca, mais de 100.000 crianças menores de 15 anos são admitidas anualmente. Estudos internacionais mostram que 8,5 - 14,0% das incidências de parada cardíaca em unidades de terapia intensiva envolvem pacientes pediátricos. A sobrevida é de apenas 15 a 33%, com subseqüente resultado neurológico significativo em 35% das crianças sobreviventes.

A intenção com um sistema EWS para pacientes internados é garantir que a equipe identifique uma deterioração na condição do paciente a tempo. Cada valor libera uma “pontuação” e a pontuação total determina se o tratamento deve ser iniciado. Estudos internacionais em pacientes adultos mostraram que até 24 horas antes do desenvolvimento de parada cardíaca ou situações de risco de vida apresentam sinais de doença crítica aguda.

Existem modelos nacionais e internacionais de EWS em adultos. Apesar disso, vários relatórios internacionais mostram que a falta de identificação e ações adequadas em pacientes que desenvolvem doenças agudas e críticas continua sendo um problema.

Um estudo de 126 mortes entre crianças inglesas mostrou que 89 mortes ocorreram em hospitais; entre esses, estimou-se que 63 (71%) poderiam ter sido evitados. A falta de reconhecimento da gravidade da doença foi destacada como fator decisivo, juntamente com a ausência de mensuração e interpretação correta dos sinais físicos. É fundamental para o cuidado e tratamento oportuno das crianças trabalhar sistematicamente com a avaliação dos sintomas da criança e a gravidade desses sintomas.

A qualidade do tratamento agudo entrou em foco com um relatório da Autoridade Dinamarquesa de Saúde e Medicamentos. Vários departamentos pediátricos estabeleceram treinamento de simulação no cuidado e tratamento da criança com doença aguda e crítica para otimizar as competências e garantir uma resposta adequada da equipe de saúde. A avaliação inicial estruturada de crianças internadas em situação aguda - o modelo de triagem pediátrica - compreende a avaliação sistemática da gravidade dos sintomas da criança nos primeiros minutos. O modelo de triagem implementado determina a ordem das intervenções.

Mais hospitais estabeleceram as chamadas Equipes de Resposta Rápida (RRT), um tipo de equipe aguda que pode facilitar a intervenção precoce em uma enfermaria onde o paciente desenvolve uma situação de risco de vida ou parada cardíaca. Os critérios para chamar o TRS são um fator central na prevenção de situações agudas de risco de vida e parada cardíaca e a notificação precoce do TRS melhora a evolução do paciente. Este projeto muda o foco da resposta a situações de risco de vida e parada cardíaca para o alerta precoce de doenças críticas.

A melhoria da segurança do paciente é uma área de foco na Dinamarca; isso é demonstrado por iniciativas como o programa dinamarquês Safer Hospital, que visa reduzir a mortalidade e os danos aos pacientes, bem como o modelo de qualidade dinamarquês, que visa melhorar a qualidade dos serviços de saúde, reduzir os danos e criar melhores caminhos para os pacientes. O desenvolvimento de padrões para observação sistemática de pacientes e uma diretriz clínica nacional para alerta precoce de doença crítica em paciente adulto são iniciativas específicas em nível nacional

As crianças são diferentes dos adultos Cuidar e tratar crianças gravemente doentes é um desafio, pois os sintomas infantis de doenças críticas podem não ser característicos. Uma criança gravemente doente com sepse ou desidratação grave pode parecer relativamente não afetada e a condição aguda é identificada pelos parâmetros vitais afetados. Os mecanismos de compensação das crianças são melhores do que nos adultos, pois uma criança é capaz de manter uma pressão sanguínea quase normal, apesar da perda considerável de fluido. Por outro lado, a criança pode ficar gravemente doente rapidamente quando o limite de sua capacidade de compensação é excedido. Assim, é importante reconhecer e agir sobre os sinais frequentemente sutis de doença aguda e crítica na criança, pois o prognóstico de sobrevivência é muito ruim se a criança desenvolver parada cardíaca.

Experiências com EWS em adultos mostram que o sistema não pode ficar sozinho, mas deve ser visto em interação com vários fatores. Neste protocolo, o Pediatric Early Warning Score (PEWS) é uma das várias intervenções, incluindo:

• Educação e treinamento de funcionários
• Monitoramento padronizado
• Orientações interprofissionais
• Algoritmos de ação para intervenção na criança criticamente enferma.

Quando os profissionais de saúde não observam, interpretam e agem de forma sistemática às alterações do estado da criança, haverá graves consequências para a criança hospitalizada.

Um modelo PEWS desenvolvido no Canadá é um dos modelos mais estudados em estudos maiores. O modelo foi desenvolvido, testado e posteriormente modificado e agora é composto por sete parâmetros diferentes. O modelo inclui a medição da pressão arterial, que é um desafio específico em uma população pediátrica. Muitas vezes as crianças ficam chateadas quando a pressão arterial é medida, o que faz com que a pressão aumente; esse aumento não é necessariamente um sinal de exacerbação clínica da doença. Ao mesmo tempo, a pressão arterial é um achado tardio em relação à evolução da doença crítica devido à capacidade de compensação da criança; isso poderia ser um argumento para não medir a pressão arterial de todas as crianças hospitalizadas. Além disso, o modelo não inclui avaliação do nível de consciência em crianças; os investigadores acreditam que este é um fator importante para avaliar se uma doença crítica está evoluindo em crianças. Os investigadores desejam comparar o modelo canadense com o modelo "local" dos investigadores, que inclui a avaliação do nível de consciência, mas não a medição da pressão arterial. A medição da pressão arterial no modelo "local" será realizada como um exame extra em crianças com pontuação alta, ou seja, crianças com risco de desenvolver doenças críticas. A medição da pressão arterial, portanto, não será usada como triagem em todas as crianças hospitalizadas, como no modelo canadense. Além disso, os dois modelos PEWS são semelhantes; os algoritmos de ação subjacentes, categorias de idade e valores de corte para sinais vitais são semelhantes.

Em uma revisão do PEWS, concluiu que há uma variação considerável em propósito, conteúdo e limite para ações, bem como falta de evidências de validade, confiabilidade e aplicabilidade dos modelos PEWS publicados. A confiabilidade é investigada apenas em um estudo e nenhum estudo relata as experiências dos profissionais de saúde sobre a aplicabilidade do PEWS. Em um estudo do PEWS da Grã-Bretanha, houve uma grande variação no uso de parâmetros; Foram usados ​​46 parâmetros diferentes e mais hospitais usaram modelos PEWS que não foram validados ou investigados minuciosamente. Isso também se aplica a EWSs para adultos em uma revisão Cochrane, que também chama a atenção para a falta de estudos randomizados controlados (ECR) e estudos que investiguem a aplicabilidade e relevância clínica de acordo com o corpo clínico. Há, portanto, uma necessidade e demanda por projetos de RCT para estudar o PEWS, mas também para estudar a confiabilidade da percepção de aplicabilidade do corpo clínico.

Este estudo investiga essas questões centrais usando um projeto RCT, que ainda não foi conduzido em uma população pediátrica.

Objetivo O objetivo deste estudo foi investigar se o PEWS em crianças hospitalizadas otimiza a identificação de crianças com doenças agudas e críticas e previne situações de risco de vida e, assim, reduz o número de internações não planejadas em terapia intensiva, parada cardíaca e morte. Além disso, o estudo investigou a validação da aplicabilidade clínica do PEWS, bem como a aceitabilidade da ferramenta entre os profissionais de saúde.

Desenho Estudo multicêntrico randomizado controlado de intervenção dentro de uma estrutura de Intervenção Complexa; o estudo lança luz sobre o problema, validação do instrumento de coleta de dados, testagem da intervenção e avaliação.

Randomização Todos os departamentos terão acesso ao programa de randomização baseado na web, "Trialpartner". Cada paciente obtém seu próprio número de randomização. Se um paciente for readmitido durante o período de inclusão, ele obterá o resultado da randomização inicial.

Tamanho da amostra e análise estatística Os dados serão analisados ​​na intenção de tratar os princípios. O número de condições críticas agudas levará à consulta de um especialista em neonatologia ou anestesiologista e a transferência não planejada para terapia intensiva será registrada. O foco estará na condição da criança nas últimas 24 horas antes da condição crítica aguda documentada ou com risco de vida (bem como o nível de observação e ações em relação à condição crítica aguda ou transferência não planejada para cuidados intensivos). Como o PEWS deve ser capaz de identificar crianças em risco de condição aguda de risco de vida e, ao mesmo tempo, ser uma "janela" para intervenção, a análise de dados será interrompida uma hora antes da ocorrência da condição aguda de risco de vida para evitar superestimar o efeito do PEWS.

As variáveis ​​de fundo são: idade da criança, sexo, diagnóstico de alta, tempo de internação, nível de triagem na admissão, sinais vitais, estado respiratório, temperatura, nível de consciência, nível de observação, intervenções iniciadas, tempo desde a observação da condição deteriorada até a intervenção adequada. Essas informações serão coletadas dos prontuários dos pacientes.

Atualmente, um cálculo de energia foi feito com base em dados acessíveis de 2011. Com um poder de 80% e uma redução esperada no número de transferências para terapia intensiva de 30%, 4.000 crianças devem ser incluídas em cada grupo; a população total do estudo é de 26.800 crianças anualmente.

Uma análise intermediária é planejada no meio do estudo. O estudo será interrompido se houver diferenças significativas entre os dois modelos em relação aos parâmetros de efeito selecionados.

Considerações éticas A intervenção que afeta diretamente as crianças hospitalizadas será a medição do pulso e da saturação. As medições não são invasivas e não causam dor ou desconforto e são procedimentos padrão na maioria das crianças hospitalizadas de forma aguda. Portanto, não é esperado que cause desconforto ou suscite preocupações nas crianças e nos pais. É importante que a experiência de ansiedade, preocupação ou irritação dos pacientes seja abordada e tratada. Portanto, é de grande importância que a equipe de enfermagem da enfermaria se comunique e informe os pacientes enquanto eles realizam a medição dos parâmetros vitais e que a equipe de enfermagem de maneira profissional e informativa possa argumentar por que a medição é importante. Vários estudos mostram que observações de parâmetros vitais à beira do leito e algoritmos simples baseados em observações à beira do leito podem identificar pacientes em risco de deterioração. Em uma perspectiva ética, portanto, é antiético não reagir a essas descobertas e não implementar uma nova prática de enfermaria.