Ventilation protectrice en neurochirurgie, une étude pilote (NeuroVentOR)

Le rôle de la ventilation mécanique chez les patients subissant une anesthésie générale est bien connu dans le monde entier, mais il a été associé à des effets dangereux tels que des complications pulmonaires, une augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoires. La ventilation protectrice pulmonaire utilisant un faible volume courant et une pression positive en fin d'expiration (PEP) peut réduire la morbidité et la mortalité chez les patients atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë et est désormais considérée comme une recommandation forte chez les patients subissant une anesthésie générale. À l'heure actuelle, il n'existe aucune directive définissant le type de ventilation à utiliser.

Les patients sans lésion pulmonaire aiguë sont toujours ventilés avec des volumes courants importants, voire trop importants. Un récent essai contrôlé randomisé multicentrique a conclu que l'utilisation d'une stratégie de ventilation protectrice pulmonaire chez les patients à risque intermédiaire et à haut risque subissant une chirurgie abdominale majeure était associée à de meilleurs résultats cliniques et à une utilisation réduite des soins de santé. Un essai contrôlé randomisé multicentrique sur la ventilation mécanique pendant l'anesthésie générale pour la chirurgie abdominale ouverte a conclu qu'une stratégie de ventilation protectrice peropératoire devrait inclure un faible volume courant et une faible PEP, sans manœuvres de recrutement. Chez 52 patients subissant une anesthésie générale pour une chirurgie thoracique ouverte, la ventilation protectrice pulmonaire était associée à une meilleure oxygénation peropératoire et postopératoire et à une durée plus courte de la ventilation mécanique postopératoire depuis l'admission en USI jusqu'à son retrait.

En conclusion, la ventilation protectrice, avec de faibles volumes courants et une faible PEP, semble être le gold standard de la ventilation mécanique peropératoire lors d'une anesthésie générale.

La ventilation mécanique représente un outil important pour obtenir un dégonflement cérébral lors de la neurochirurgie en maintenant une hypocapnie modérée et une pression intra-thoracique positive au plus bas possible. Pour ces raisons, l'application de la PEP avec un volume courant élevé a été historiquement considérée comme défavorable par les neuro-anesthésiologistes et les neurochirurgiens craignant la transmission au compartiment intracrânien de valeurs de pression veineuse élevées avec pour conséquence un gonflement cérébral et éventuellement une réduction de la pression de perfusion cérébrale.

Néanmoins, des études récentes suggèrent que chez les patients traumatisés crâniens (TCC) la PEP semble être bien tolérée sans effet intracrânien délétère et son rôle dans le cadre d'un protocole de ventilation protectrice associé à un faible volume courant, donc à de faibles pressions intra-thoraciques attendues , n'a jamais été étudiée chez des patients subissant une anesthésie générale pour chirurgie intracrânienne de néoplasmes.

La stratégie traditionnelle de ventilation à haut volume sans PEP, appelée ainsi parce qu'elle consiste en un volume courant plus élevé que la ventilation protectrice et sans PEP, en neurochirurgie doit être comparée à la ventilation protectrice récemment proposée afin d'évaluer éventuellement les différences possibles sur la respiration. et les résultats neurologiques. À cette fin, une étude pilote est nécessaire pour déterminer la taille de l'effet et la variabilité des éventuelles différences de tension durale entre les deux stratégies de ventilation.

Hypothèse nulle : le passage d'un protocole de ventilation traditionnel à un protocole protecteur pendant l'anesthésie générale ne modifie pas les niveaux de tension durale chez les patients soumis à une neurochirurgie élective pour des néoplasmes cérébraux.

Déterminer l'ampleur de l'effet et la variabilité des différences de tension durale chez les patients subissant une neurochirurgie intracrânienne et ventilés avec une ventilation traditionnelle ou protectrice.

Essai clinique monocentrique, en double aveugle, randomisé 1:1, croisé 2x2. Les patients seront randomisés pour recevoir une ventilation traditionnelle ou protectrice comme première ventilation. La randomisation sera effectuée par une séquence générée par ordinateur. Les résultats de la randomisation seront transférés dans des enveloppes scellées, une pour chaque patient. Lorsque le patient sera randomisé dans l'étude, l'enveloppe sera ouverte et l'information sur la randomisation présente dans l'enveloppe sera suivie par l'anesthésiste du bloc opératoire.