Ventilazione protettiva in neurochirurgia, uno studio pilota (NeuroVentOR)

Il ruolo della ventilazione meccanica nei pazienti sottoposti ad anestesia generale è ben noto in tutto il mondo, ma è stato associato a effetti pericolosi come complicanze polmonari, aumento della morbilità e della mortalità postoperatorie. La ventilazione polmonare protettiva che utilizza un basso volume corrente e una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) può ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto ed è ora considerata una forte raccomandazione nei pazienti sottoposti ad anestesia generale. Al momento non esistono linee guida che definiscano quale tipo di ventilazione debba essere utilizzata.

I pazienti senza danno polmonare acuto sono ancora ventilati con volumi correnti elevati e forse troppo elevati. Un recente studio controllato randomizzato multicentrico ha concluso che l'uso di una strategia di ventilazione polmonare protettiva nei pazienti a rischio intermedio e ad alto rischio sottoposti a chirurgia addominale maggiore è stato associato a migliori risultati clinici e ridotto utilizzo dell'assistenza sanitaria. Uno studio multicentrico randomizzato controllato sulla ventilazione meccanica durante l'anestesia generale per la chirurgia addominale a cielo aperto ha concluso che una strategia di ventilazione protettiva intraoperatoria dovrebbe includere un volume corrente basso e una PEEP bassa, senza manovre di reclutamento. In 52 pazienti sottoposti ad anestesia generale per chirurgia toracica aperta, la ventilazione polmonare protettiva è stata associata a una migliore ossigenazione intraoperatoria e postoperatoria ea una durata più breve della ventilazione meccanica postoperatoria dal ricovero in terapia intensiva al suo ritiro.

In conclusione, la ventilazione protettiva, con bassi volumi correnti e bassa PEEP, sembra essere il gold standard per la ventilazione meccanica intraoperatoria durante l'anestesia generale.

La ventilazione meccanica rappresenta uno strumento importante per ottenere il de-bulking cerebrale durante la neurochirurgia mantenendo l'ipocapnia moderata e la pressione intratoracica positiva il più basso possibile. Per questi motivi l'applicazione della PEEP con volume corrente elevato è stata storicamente vista come sfavorevole da neuro-anestesisti e neurochirurghi per timore della trasmissione al compartimento intracranico di valori elevati di pressione venosa con conseguente rigonfiamento cerebrale ed eventualmente riduzione della pressione di perfusione cerebrale.

Tuttavia, studi recenti hanno suggerito che nei pazienti con lesione cerebrale traumatica (TBI) la PEEP sembra essere ben tollerata senza effetti intracranici deleteri e il suo ruolo nel contesto di un protocollo di ventilazione protettiva associato a basso volume corrente, quindi con basse pressioni intratoraciche attese , non è mai stato studiato in pazienti sottoposti ad anestesia generale per chirurgia intracranica delle neoplasie.

La tradizionale strategia di ventilazione ad alto volume senza PEEP, chiamata così perché costituita da volumi correnti più elevati rispetto alla ventilazione protettiva e senza PEEP, in neurochirurgia dovrebbe essere confrontata con la ventilazione protettiva recentemente proposta per valutare eventuali differenze sulla capacità respiratoria ed esiti neurologici. A questo scopo è necessario uno studio pilota per determinare la dimensione dell'effetto e la variabilità delle possibili differenze nella tensione durale tra le due strategie di ventilazione.

Ipotesi nulla: il passaggio dal protocollo di ventilazione tradizionale a quello protettivo durante l'anestesia generale non modifica i livelli di tensione durale nei pazienti sottoposti a neurochirurgia elettiva per neoplasie cerebrali.

Per determinare la dimensione dell'effetto e la variabilità delle differenze di tensione durale nei pazienti sottoposti a neurochirurgia intracranica e ventilati con ventilazione tradizionale o protettiva.

Studio clinico monocentrico, in doppio cieco, randomizzato 1:1, crossover 2x2. I pazienti saranno randomizzati per ricevere la ventilazione tradizionale o protettiva come prima ventilazione. La randomizzazione sarà eseguita da una sequenza generata dal computer. I risultati della randomizzazione verranno trasferiti in buste sigillate, una per ogni paziente. Quando il paziente verrà randomizzato nello studio, la busta sarà aperta e l'informazione sulla randomizzazione presente nella busta sarà seguita dall'anestesista di sala operatoria.