Wentylacja ochronna w neurochirurgii, badanie pilotażowe (NeuroVentOR)

Rola wentylacji mechanicznej u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu jest dobrze znana na całym świecie, ale wiąże się z niebezpiecznymi skutkami, takimi jak powikłania płucne, zwiększona chorobowość i śmiertelność pooperacyjna. Wentylacja chroniąca płuca przy użyciu małej objętości oddechowej i dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) może zmniejszyć chorobowość i śmiertelność u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej i jest obecnie uważana za silne zalecenie u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu. W tej chwili nie ma wytycznych, które określałyby, jaki rodzaj wentylacji należy stosować.

Pacjenci bez ostrego uszkodzenia płuc są nadal wentylowani dużymi – a być może zbyt dużymi – objętościami oddechowymi. Niedawne wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane wykazało, że stosowanie strategii wentylacji chroniącej płuca u pacjentów z grupy średniego i wysokiego ryzyka poddawanych poważnym operacjom brzusznym wiązało się z lepszymi wynikami klinicznymi i mniejszym wykorzystaniem opieki zdrowotnej. W wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu dotyczącym wentylacji mechanicznej podczas znieczulenia ogólnego w przypadku otwartej operacji jamy brzusznej stwierdzono, że śródoperacyjna strategia wentylacji ochronnej powinna obejmować małą objętość oddechową i niski PEEP, bez manewrów rekrutacyjnych. U 52 chorych poddawanych znieczuleniu ogólnemu do otwartej torakochirurgii wentylacja chroniąca płuca wiązała się z lepszym śródoperacyjnym i pooperacyjnym utlenowaniem oraz krótszym czasem pooperacyjnej wentylacji mechanicznej od przyjęcia na OIT do jej wycofania.

Podsumowując, wentylacja ochronna, z małymi objętościami oddechowymi i niskim PEEP, wydaje się być złotym standardem śródoperacyjnej wentylacji mechanicznej w znieczuleniu ogólnym.

Wentylacja mechaniczna stanowi ważne narzędzie do uzyskania zmniejszenia masy mózgowej podczas operacji neurochirurgicznych poprzez utrzymywanie umiarkowanej hipokapnii i dodatniego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej na najniższym możliwym poziomie. Z tych powodów stosowanie PEEP przy dużej objętości oddechowej było historycznie postrzegane jako niekorzystne przez neuroanestezjologów i neurochirurgów obawiających się przeniesienia do przedziału wewnątrzczaszkowego wysokich wartości ciśnienia żylnego z wynikającym z tego obrzękiem mózgu i ostatecznie obniżeniem ciśnienia perfuzji mózgowej.

Niemniej jednak ostatnie badania sugerują, że u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) PEEP wydaje się być dobrze tolerowany bez szkodliwego wpływu wewnątrzczaszkowego i jego rola w kontekście ochronnego protokołu wentylacji związanego z małą objętością oddechową, a więc z niskimi spodziewanymi ciśnieniami wewnątrz klatki piersiowej , nigdy nie był badany u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu do wewnątrzczaszkowej operacji nowotworów.

Tradycyjną strategię wentylacji z dużą objętością bez PEEP, nazwaną tak, ponieważ składa się z większych objętości oddechowych niż wentylacja ochronna i bez PEEP, w neurochirurgii należy porównać z niedawno zaproponowaną wentylacją ochronną, aby ostatecznie ocenić możliwe różnice w oddychaniu i wyniki neurologiczne. W tym celu potrzebne jest badanie pilotażowe w celu określenia wielkości efektu i zmienności możliwych różnic w napięciu opony twardej między dwiema strategiami wentylacji.

Hipoteza zerowa: Zmiana protokołu wentylacji z tradycyjnego na ochronny podczas znieczulenia ogólnego nie zmienia poziomu napięcia opony twardej u pacjentów poddawanych planowym zabiegom neurochirurgicznym z powodu nowotworów mózgu.

Określenie wielkości efektu i zmienności różnic napięcia opony twardej u pacjentów poddawanych neurochirurgii wewnątrzczaszkowej i wentylowanych wentylacją tradycyjną lub ochronną.

Monocentryczne, podwójnie ślepe, randomizowane 1:1, skrzyżowane badanie kliniczne 2x2. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do wentylacji tradycyjnej lub ochronnej jako pierwszej wentylacji. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą sekwencji wygenerowanej komputerowo. Wyniki randomizacji zostaną przesłane w zapieczętowanych kopertach, po jednej dla każdego pacjenta. Gdy pacjent zostanie zrandomizowany do badania, koperta będzie otwarta, a informacja o randomizacji zawarta w kopercie będzie śledzona przez anestezjologa sali operacyjnej.