Ventilación protectora en neurocirugía, un estudio piloto (NeuroVentOR)

El papel de la ventilación mecánica en pacientes sometidos a anestesia general es mundialmente conocido, pero se ha asociado con efectos peligrosos como complicaciones pulmonares, aumentando la morbimortalidad postoperatoria. La ventilación de protección pulmonar con volumen tidal bajo y presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda y ahora se considera una recomendación fuerte en pacientes sometidos a anestesia general. Por el momento no hay pautas que definan qué tipo de ventilación se debe usar.

Los pacientes sin lesión pulmonar aguda siguen siendo ventilados con volúmenes corrientes grandes, y quizás demasiado grandes. Un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico reciente concluyó que el uso de una estrategia de ventilación con protección pulmonar en pacientes de riesgo intermedio y alto que se someten a una cirugía abdominal mayor se asoció con mejores resultados clínicos y una menor utilización de la atención médica. Un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado sobre ventilación mecánica durante la anestesia general para cirugía abdominal abierta ha concluido que una estrategia de ventilación protectora intraoperatoria debe incluir un volumen corriente bajo y una PEEP baja, sin maniobras de reclutamiento. En 52 pacientes sometidos a anestesia general para cirugía torácica abierta, la ventilación protectora pulmonar se asoció con una mejor oxigenación intraoperatoria y posoperatoria, y una menor duración de la ventilación mecánica posoperatoria desde el ingreso en la UCI hasta su retiro.

En conclusión, la ventilación protectora, con volúmenes corrientes bajos y PEEP baja, parece ser el estándar de oro para la ventilación mecánica intraoperatoria durante la anestesia general.

La ventilación mecánica representa una herramienta importante para obtener reducción de volumen cerebral durante la neurocirugía al mantener una hipocapnia moderada y una presión intratorácica positiva lo más baja posible. Por estas razones, la aplicación de PEEP con un volumen corriente alto históricamente ha sido vista como desfavorable por los neuroanestesiólogos y neurocirujanos que temen la transmisión al compartimento intracraneal de los valores altos de presión venosa con la consiguiente inflamación cerebral y, finalmente, la reducción de la presión de perfusión cerebral.

Sin embargo, estudios recientes sugirieron que en pacientes con lesión cerebral traumática (TBI) la PEEP parece ser bien tolerada sin efectos intracraneales deletéreos y su papel en el contexto de un protocolo de ventilación protectora asociado con un volumen corriente bajo, por lo que con presiones intratorácicas esperadas bajas , nunca ha sido estudiado en pacientes sometidos a anestesia general para cirugía intracraneal de neoplasias.

La estrategia tradicional de ventilación de alto volumen sin PEEP, llamada así porque consiste en un volumen corriente más alto que la ventilación protectora y sin PEEP, en neurocirugía debe compararse con la ventilación protectora propuesta recientemente para finalmente evaluar posibles diferencias en la ventilación respiratoria. y resultados neurológicos. Con este propósito, se necesita un estudio piloto para determinar el tamaño del efecto y la variabilidad de las posibles diferencias en la tensión dural entre las dos estrategias de ventilación.

Hipótesis nula: El cambio de un protocolo de ventilación tradicional a uno protector durante la anestesia general no cambia los niveles de tensión dural en pacientes sometidos a neurocirugía electiva por neoplasias cerebrales.

Determinar el tamaño del efecto y la variabilidad de las diferencias de tensión dural en pacientes sometidos a neurocirugía intracraneal y ventilados con ventilación tradicional o protectora.

Ensayo clínico cruzado 2x2, aleatorizado, 1:1, doble ciego, monocéntrico. Los pacientes serán aleatorizados para recibir ventilación tradicional o de protección como primera ventilación. La aleatorización se realizará mediante una secuencia generada por ordenador. Los resultados de la aleatorización se trasladarán en sobres cerrados, uno para cada paciente. Cuando el paciente será aleatorizado en el estudio, el sobre estará abierto y la información sobre la aleatorización presente en el sobre será seguida por el anestesiólogo de quirófano.