Ventilação protetora em neurocirurgia, um estudo piloto (NeuroVentOR)

O papel da ventilação mecânica em pacientes submetidos à anestesia geral é mundialmente conhecido, mas tem sido associado a efeitos perigosos, como complicações pulmonares, aumentando a morbimortalidade pós-operatória. A ventilação protetora pulmonar usando baixo volume corrente e pressão expiratória final positiva (PEEP) pode reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo e agora é considerada uma forte recomendação em pacientes submetidos à anestesia geral. No momento não existem diretrizes que definam qual tipo de ventilação deve ser utilizada.

Pacientes sem lesão pulmonar aguda ainda são ventilados com grandes - e talvez muito grandes - volumes correntes. Um recente estudo randomizado controlado multicêntrico concluiu que o uso de uma estratégia de ventilação protetora do pulmão em pacientes de risco intermediário e alto submetidos a cirurgia abdominal de grande porte foi associado a melhores resultados clínicos e redução da utilização de cuidados de saúde. Um estudo randomizado controlado multicêntrico sobre ventilação mecânica durante anestesia geral para cirurgia abdominal aberta concluiu que uma estratégia de ventilação protetora intraoperatória deve incluir baixo volume corrente e baixa PEEP, sem manobras de recrutamento. Em 52 pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia torácica aberta, a ventilação protetora pulmonar foi associada a melhor oxigenação intra e pós-operatória e menor duração da ventilação mecânica pós-operatória desde a admissão na UTI até sua retirada.

Em conclusão, a ventilação protetora, com baixos volumes correntes e baixa PEEP, parece ser o padrão-ouro para ventilação mecânica intraoperatória durante anestesia geral.

A ventilação mecânica representa uma ferramenta importante para obter a redução do volume cerebral durante a neurocirurgia, mantendo a hipocapnia moderada e a pressão intratorácica positiva o mais baixo possível. Por esses motivos, a aplicação de PEEP com alto volume corrente tem sido historicamente vista como desfavorável por neuroanestesiologistas e neurocirurgiões temendo a transmissão ao compartimento intracraniano de valores elevados de pressão venosa com consequente edema cerebral e eventualmente redução da pressão de perfusão cerebral.

No entanto, estudos recentes sugerem que em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) a PEEP parece ser bem tolerada sem efeito deletério intracraniano e seu papel no contexto de um protocolo de ventilação protetora associado a baixo volume corrente, portanto com baixas pressões intratorácicas esperadas , nunca foi estudado em pacientes submetidos à anestesia geral para cirurgia intracraniana de neoplasias.

A estratégia tradicional de ventilação de alto volume sem PEEP, assim chamada por consistir em volumes correntes maiores do que a ventilação protetora e sem PEEP, em neurocirurgia deve ser comparada com a recentemente proposta ventilação protetora para, eventualmente, avaliar possíveis diferenças na respiração e desfechos neurológicos. Para tanto, é necessário um estudo piloto para determinar o tamanho do efeito e a variabilidade de possíveis diferenças na tensão dural entre as duas estratégias de ventilação.

Hipótese nula: A mudança do protocolo ventilatório tradicional para o protetor durante a anestesia geral não altera os níveis de tensão dural em pacientes submetidos à neurocirurgia eletiva para neoplasias cerebrais.

Determinar o tamanho do efeito e a variabilidade das diferenças de tensão dural em pacientes submetidos à neurocirurgia intracraniana e ventilados com ventilação tradicional ou protetora.

Ensaio clínico monocêntrico, duplo cego, randomizado 1:1, cruzado 2x2. Os pacientes serão randomizados para receber ventilação tradicional ou protetora como primeira ventilação. A randomização será realizada por uma sequência gerada por computador. Os resultados da randomização serão transferidos em envelopes lacrados, um para cada paciente. Quando o paciente for randomizado no estudo, o envelope será aberto e a informação sobre a randomização presente no envelope será acompanhada pelo anestesiologista da sala cirúrgica.