Traitement de l'uvéite sévère bilatérale par IVT des lymphocytes T régulateurs : étude de la tolérance à la dose (UVEREG)

L'arsenal et les limites du traitement de l'uvéite L'uvéite est une cause majeure de perte visuelle sévère voire de cécité chez l'enfant et l'adulte jeune. Dans près d'un tiers des cas, elle est associée à un agent infectieux, un autre tiers est intégré dans le champ des maladies auto-immunes en tant qu'entités systémiques notamment (maladie de Behçet, sarcoïdose, spondylarthropathie...) ou limitée à l'œil (rétinochoroïdopathie de type Birdshot, ophtalmie sympathique, vasculite rétinienne idiopathique). Le dernier tiers reste idiopathique, où malgré une recherche étiologique minutieuse, aucune cause n'est identifiée. Les corticostéroïdes systémiques sont souvent efficaces mais ont des effets secondaires importants et l'observance du patient est souvent médiocre. C'est pourquoi ils sont parfois administrés directement dans le segment postérieur de l'œil (vitré), mais l'effet n'est que temporaire, souvent inefficace, et également associé à des effets secondaires. De plus, certains sont dépendants des stéroïdes, nécessitant un traitement avec des agents immunosuppresseurs ; qui peuvent également être responsables de nombreux effets indésirables et ne sont pas toujours efficaces. Dans ces situations d'impasse thérapeutique, les investigateurs proposent une approche de thérapie cellulaire par injection de régulateurs CD4 + CD25 + Foxp3 + (Tregs), directement dans le vitré des patients.

Une nouvelle approche thérapeutique des uvéites par thérapie cellulaire Il est maintenant clairement établi que les Tregs jouent un rôle essentiel dans le contrôle des maladies auto-immunes. Chez l'homme ou la souris, un déficit profond en Tregs est associé à un syndrome auto-immun très sévère, conduisant au décès. Dans l'uvéite, il est également montré que les Tregs contrôlent cette maladie chez les souris déficientes. Des Tregs ont été signalés chez l'homme. De plus, notre groupe et d'autres ont montré que diverses maladies auto-immunes peuvent être prévenues par transfert de Tregs chez la souris. Ainsi, la thérapie cellulaire par injection de Tregs suscite des espoirs pour le traitement des maladies chroniques inflammatoires et auto-immunes. Cependant, seuls les Tregs spécifiques et non polyclonaux, ont un fort potentiel thérapeutique lorsqu'ils sont administrés par voie systémique. Les seuls Treg utilisables en clinique sont les Treg polyclonaux purifiés par des billes magnétiques sur lesquelles sont adsorbés des anticorps anti-CD25. Cette technologie permet d'obtenir une préparation cellulaire enrichie en Tregs à hauteur de 50 à 70%, le solde étant constitué de lymphocytes T effecteurs (Teffs), de lymphocytes B et de cellules NK. Une alternative thérapeutique à l'injection systémique de Tregs spécifiques consiste à injecter des Tregs polyclonaux préactivés directement dans le site cible de la maladie auto-immune, dans un état purifié de grade clinique.

Description de la population étudiée. Patients atteints d'uvéite non infectieuse bilatérale sévère dépendante des stéroïdes. Les étiologies infectieuses ou tumorales ont été exclues après l'achèvement d'un examen complet des systèmes. Tous les patients avaient un test de Quantiferon négatif et un test de Mantoux normal. Des tests biologiques envoyés à des laboratoires spécialisés élimineront une infection active. Dans certains cas, l'humeur aqueuse obtenue après prélèvement AC et/ou la biopsie vitréenne obtenue après vitrectomie seront analysées pour dosage diagnostique IL-10, facteur de charge immunitaire ou analyse PCR (toxoplasmose, virus de l'herpès).

Physiopathologie de l'uvéite chez l'homme. Des chimiokines et cytokines inflammatoires, telles que IL-6, IFN-g, IL-8 et MCP-1 et parfois IL-1ß, IL-2 et TNF-alpha, ont été trouvées dans l'humeur aqueuse et le vitré de patients atteints d'uvéite . Compte tenu du faible volume disponible dans ces échantillons humains (environ 100 ml), des données sont obtenues avec de multiples techniques de détection utilisant la cytométrie en flux, permettant de mesurer la concentration de trente cytokines et chimiokines différentes dans un volume de 50 microl.

Afin d'étendre l'étude à d'autres cytokines et chimiokines, les chercheurs ont également utilisé une technique semi-quantitative nommée ""anticorps array"" qui permet l'analyse d'un certain nombre de molécules différentes allant de 30 à 170. Ces résultats préliminaires, évalués chez certains patients, confirment la présence d'un profil inflammatoire Th1 dans l'œil de patients souffrant d'uvéite (non montré) et confirment notre stratégie

Risques associés aux cellules injectées. Aucun effet secondaire de l'injection de Tregs n'a été observé dans le modèle murin préclinique. Dans nos installations de Biothérapies, la production de Tregs, telle que prévue dans cet essai, contiendra 50 à 70% de Tregs, définis par le phénotype CD4 + Foxp3 + CD25 +. Par conséquent, les chercheurs ont testé l'effet des contaminants leucocytaires sur l'effet thérapeutique dans l'uvéite chez la souris. La présence de tels contaminants effecteurs lymphocytes T, lymphocytes B, lymphocytes NK, cellules dendritiques ou macrophages n'a pas provoqué d'effets secondaires visibles au niveau clinique ou histologique. Un deuxième risque potentiel est que les Tregs polyclonaux injectés ont été différenciés en un type cellulaire différent. Une étude antérieure a montré que les Tregs humains naturels peuvent se différencier en lymphocytes T de type Th17 en présence d'IL-2 ou d'IL-15. Cette différenciation est accentuée par l'ajout d'IL-1ß, IL-6, IL-21 ou IL-23. Bien que les enquêteurs ne puissent pas formellement exclure la possibilité que les Tregs injectés par IVT puissent se différencier en cellules Th17, puisque cet événement n'a probablement pas été détecté dans l'uvéite oculaire (données non présentées).

Un autre risque potentiel de dissémination des cellules injectées depuis l'œil est dû au reflux au niveau de la conjonctive lors de l'IVT. Le dernier risque envisageable est le développement d'un lymphome non hodgkinien en créant un environnement tolérogène grâce aux cellules T régulatrices. Ce risque est identique à celui associé au traitement de référence actuel de l'uvéite : agent immunosuppresseur et corticoïdes. Ces risques n'ont jamais été complètement décrits dans la littérature aussi bien chez l'animal que chez l'homme.

Posologie et nombre de patients. Les 3 paliers de doses de Tregs seront respectivement de 0,4, 1,2 et 3,6 millions. La dose la plus faible de 0,4 million de Tregs correspondant à 2 fois la dose efficace chez la souris.

Deux à 18 patients seront inscrits à cet essai. Un financement est prévu pour 12 patients.

Bonnes pratiques cliniques (BPC) La recherche sera menée conformément aux BPC et à la législation et à la réglementation en vigueur. Les investigateurs certifient que la recherche sera menée conformément au protocole de GCP Les installations de Biotherapies réalisent des activités de production, de contrôle de qualité selon la réglementation en vigueur pour la thérapie cellulaire et le respect des bonnes pratiques de Thérapie Cellulaire (BPTC) et également selon les modes opératoires normalisés ( AMADOUER). Une autorisation spécifique est requise de l'ANSM pour la réalisation de cet essai Pour conclure, il est maintenant clairement établi que l'approche de thérapie cellulaire des régulateurs CD4 + CD25 + Foxp3 (Tregs) joue un rôle critique dans le contrôle des maladies auto-immunes en test clinique humain ou murin . C'est pourquoi cet essai clinique évalue l'effet de la dose de Tolérance chez des patients traités par Tregs pour une uvéite non infectieuse bilatérale sévère dépendante des stéroïdes.