Thérapie par ondes de choc à faible énergie (LE-SWT) : un nouveau traitement pour les maladies rénales chroniques

1.0 Contexte

1.1 Définitions de la maladie rénale chronique

La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) de la National Kidney Foundation (NKF) définit l'insuffisance rénale chronique comme une atteinte rénale ou une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 pendant 3 mois ou plus.

Quelle que soit l'étiologie sous-jacente, la destruction de la masse rénale avec sclérose irréversible et perte des néphrons entraîne une diminution progressive du DFG. Les différents stades de la maladie rénale chronique forment un continuum dans le temps. En 2002, K/DOQI a publié sa classification des stades de l'insuffisance rénale chronique (IRC), comme suit :

Stade 1 : Lésions rénales avec DFG normal ou augmenté (>90 mL/min/1,73 m2)

Stade 2 : Légère réduction du DFG (60-89 mL/min/1,73 m2)

Stade 3 : Réduction modérée du DFG (30-59 mL/min/1,73 m2)

Stade 4 : Réduction sévère du DFG (15-29 mL/min/1,73 m2)

Stade 5 : Insuffisance rénale (DFG<15 mL/min/1,73 m2)

1.2 Épidémiologie

L'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale augmentent avec des résultats médiocres et des coûts élevés. La troisième enquête nationale sur la santé et les examens (NHANES III) a estimé que la prévalence de la maladie rénale chronique chez les adultes aux États-Unis était de 11 % (19,2 millions). La prévalence des stades 1 à 4 de l'insuffisance rénale chronique est passée de 10 % en 1988-1994 à 13,1 % en 1999-2004. Cette augmentation s'explique en partie par l'augmentation de la prévalence du diabète et de l'hypertension, les deux causes les plus courantes d'insuffisance rénale chronique. Les données du United States Renal Data System (USRDS) montrent que la prévalence de l'insuffisance rénale chronique a augmenté de 104 % entre les années 1990-2001 et que les taux d'incidence ont augmenté de 30 % entre 1992 et 2008.

La néphropathie diabétique est l'une des complications les plus dévastatrices du diabète. Il reste la principale cause d'insuffisance rénale terminale (IRT), représentant 44 % des cas incidents d'IRT aux États-Unis.

1.3 Étiologie

Le diabète sucré est le facteur le plus important responsable de l'augmentation de l'incidence de l'IRC. L'affection rénale comprend l'albuminurie, l'hypertension et une diminution de la fonction rénale. Le contrôle de la pression artérielle, difficile à obtenir chez les diabétiques, est obligatoire pour le pronostic à long terme.

1.4 Pronostic

De nombreux patients atteints d'insuffisance rénale chronique pourraient évoluer vers l'IRT. Le taux de progression dépend du diagnostic sous-jacent, de la mise en œuvre réussie des mesures préventives secondaires et du patient individuel.

À tout âge, les patients atteints d'IRT sous dialyse ont une morbidité et une mortalité considérablement accrues par rapport aux patients non dialysés et aux personnes sans maladie rénale.

1.5 Traitement

Les soins médicaux des patients atteints de maladie rénale chronique se concentrent généralement sur les éléments suivants :

• Retarder ou arrêter la progression de la maladie rénale chronique
• Traiter les manifestations pathologiques de la maladie rénale chronique

Cependant, aucun traitement n'est disponible pour inverser les effets de l'IRC.

2.0 Objectif

Le but de cette étude est de démontrer que le traitement par ondes de choc à faible énergie améliore ou stabilise la fonction rénale chez les patients diabétiques - réduisant ainsi potentiellement la morbidité et la mortalité des patients.

3.0 Hypothèse

Les chercheurs émettent l'hypothèse que la thérapie par ondes de choc à faible énergie (LE-SWT) est réalisée sur les reins des patients diabétiques avec le lithotriteur MODULITH SLX-F2 :

1. Augmente la fonction glomérulaire mesurée par la clairance du chrome-EDTA à 3, 6 et 18 mois après le traitement.
2. Stimule la libération d'oxyde nitrique (NO) mesurée par des niveaux accrus de métabolites NO, de nitrate et de nitrite, et de guanosine monophosphate cyclique (cGMP) dans l'urine ponctuelle des patients.
3. Ne provoque pas d'augmentation des taux urinaires de marqueurs de lésions tubulaires et glomérulaires, c'est-à-dire Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) et albumine.
4. Induit l'angiogenèse et prévient la fibrose dans le tissu rénal, comme le montre l'histologie de la biopsie rénale. De plus, LE-SWT protège de la destruction de la lame basale glomérulaire, comme l'a révélé la microscopie électronique.
5. Améliore la qualité de vie autodéclarée mesurée à l'aide de l'enquête de santé Short Form 36 version 2 (SF-36v2).
6. Ne provoque aucun effet secondaire clinique

Les chercheurs testent l'hypothèse dans une étude interventionnelle où 30 patients diabétiques souffrant d'insuffisance rénale chronique modérée doivent être traités avec 6 séances de LE-SWT sur les reins pendant 3 semaines.

Traitement 4.0 LE-SWT

Lithotriteur : Le traitement est effectué à l'aide du MODULITH SLX-F2 avec système d'échographie Doppler B+W ou couleur.

Le patient est allongé sur le dos pendant le traitement, pas besoin d'analgésie car le niveau d'énergie du traitement est très faible. Le rein sera localisé en échographie en ligne (pas d'exposition aux rayons X).

3000 chocs à une fréquence de 4 Hz sont appliqués sur chaque rein, par séance. Le rein sera divisé en trois zones de traitement comprenant 1000 ondes de choc appliquées à chaque zone de traitement. Les patients recevront 2 séances par semaine pendant 3 semaines. La thérapie par ondes de choc prend environ 15 minutes pour chaque rein. La durée totale du traitement par séance est d'environ 40 minutes (dont 10 minutes de préparation et de localisation échographique).

5.0 Considérations éthiques

Les enquêteurs ne s'attendent pas à ce qu'il y ait des problèmes éthiques importants avec cette étude. Le traitement des calculs rénaux par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL), utilisant 10 fois plus d'énergie, est utilisé depuis plus de 25 ans dans le monde. Aucune atteinte rénale n'a été rapportée après ces traitements à l'exception d'un hématome si le patient recevait un traitement anticoagulant. Les participants seront étroitement surveillés cliniquement, y compris des analyses de sang et d'urine. La pression artérielle sera mesurée après chaque traitement et aux horaires spécifiés.

Des études sont prévues, notamment une mesure de la clairance du chrome-EDTA, une renographie et une biopsie rénale. La biopsie rénale est effectuée au service de néphrologie de l'hôpital universitaire d'Odense et sera effectuée conformément aux instructions approuvées du service et, outre le risque de saignement, n'est pas associée à un risque plus élevé.

La clairance du chrome-EDTA est associée à une dose de rayonnement mineure. Le traceur injecté contient une petite quantité de radioactivité, ce qui entraîne une dose de rayonnement équivalente à l'absorption d'une radiographie standard des poumons. Selon les directives réglementaires du Conseil de santé, cela correspond à 0,1 mSv, soit ce qui équivaut à 1/10 du rayonnement de fond. Le rayonnement de fond est la dose de rayonnement que l'homme reçoit annuellement de l'environnement (par exemple l'espace, la terre, l'air, l'eau potable et la nourriture).

La renographie est également associée à une dose de rayonnement mineure. La dose radioactive est de 0,7 millisievert (mSv). La charge est diminuée lorsque l'agent radioactif est excrété dans l'urine.

Les patients ne retirent aucun bénéfice immédiat de la participation en dehors d'une éventuelle amélioration de leur fonction rénale. Les patients sont informés oralement et par écrit.

6.0 Consentement éclairé et droits du patient

Avant l'inclusion dans le projet, le patient doit donner son consentement écrit pour participer à ce projet clinique après avoir été informé oralement et par écrit de manière exhaustive sur les détails importants, les risques et les inconvénients de l'expérimentation. Le patient reçoit également les informations du patient et une copie du formulaire de consentement signé et un calendrier individuel pour le projet. Il est recommandé aux participants potentiels d'avoir un tiers présent pendant le processus d'information. Ils sont informés qu'ils ont le droit d'être pris en considération avant qu'une décision finale ne soit prise et que le consentement peut être retiré à tout moment.

Le patient doit consentir par écrit. Les informations écrites et orales données et le consentement du patient sont confirmés par l'investigateur principal Sune Møller Jeppesen et les signatures datées d'une seule main du patient.

L'investigateur ne doit entreprendre aucune étude spécifiquement requise uniquement pour ce projet clinique avant d'avoir obtenu un consentement éclairé valide.

Les noms des patients seront tenus secrets. Les patients seront identifiés pour l'évaluation et la documentation du numéro de patient qui leur a été attribué au départ. Les patients sont informés de la confidentialité et des droits des patients par le biais d'informations sur la participation.

Les formulaires de consentement éclairé signés restent chez l'investigateur. L'enquêteur est tenu de faire inspecter ces formulaires sur demande. L'investigateur conservera une liste contenant les numéros et les noms des patients afin que leurs dossiers - s'ils le souhaitent - puissent être fournis ultérieurement. Les formulaires de consentement et la liste des numéros de patients doivent être conservés pendant 10 ans.

7.0 Perspectives de l'étude

La perspective de cette étude est de montrer que le LE-SWT est un traitement inoffensif pour l'IRC qui améliorera le degré de néphropathie. LE-SWT est un traitement non invasif et non douloureux et la procédure est facile à réaliser. Actuellement, aucun traitement n'est disponible pour inverser les effets de l'IRC diabétique et seule une intervention médicale à long terme peut arrêter la progression de la maladie. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité des patients diabétiques affectés et des coûts des soins de santé liés à l'IRC, il existe une demande pour explorer de nouvelles thérapies pour l'IRC. Compte tenu de la simplicité du LE-SWT, les chercheurs pensent qu'il est possible que le traitement soit rentable même pour des résultats modestes, bien qu'une telle analyse dépasse le cadre de cette étude.

8.0 Politique de publication

Les résultats de ce projet sont destinés à être publiés dans des revues médicales internationales et nationales. Le chercheur principal Sune Møller Jeppesen sera le premier auteur et le professeur Lars Lund le dernier auteur des articles. Les autres participants seront classés selon les directives internationales.