Low Energy Shockwave Therapy (LE-SWT): een nieuwe behandeling voor chronische nierziekte

1.0 Achtergrond

1.1 Definities van chronische nierziekte

Het Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) van de National Kidney Foundation (NKF) definieert chronische nierziekte als nierbeschadiging of een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 voor 3 of meer maanden.

Wat de onderliggende etiologie ook is, de vernietiging van niermassa met onomkeerbare sclerose en verlies van nefronen leidt tot een progressieve afname van de GFR. De verschillende stadia van chronische nierziekte vormen een continuüm in de tijd. In 2002 publiceerde K/DOQI zijn classificatie van de stadia van chronische nierziekte (CKD), als volgt:

Fase 1: Nierbeschadiging met normale of verhoogde GFR (>90 ml/min/1,73 m²)

Fase 2: lichte verlaging van de GFR (60-89 ml/min/1,73 m²)

Fase 3: Matige afname van de GFR (30-59 ml/min/1,73 m²)

Stadium 4: Ernstige verlaging van de GFR (15-29 ml/min/1,73 m²)

Fase 5: nierfalen (GFR <15 ml/min/1,73 m²)

1.2 Epidemiologie

Er is een toenemende incidentie en prevalentie van nierfalen met slechte resultaten en hoge kosten. De Third National Health and Examination Survey (NHANES III) schatte dat de prevalentie van chronische nierziekte bij volwassenen in de Verenigde Staten 11% was (19,2 miljoen). De prevalentie van chronische nierziekte stadia 1-4 steeg van 10% in 1988-1994 tot 13,1% in 1999-2004. Deze toename wordt gedeeltelijk verklaard door de toename van de prevalentie van diabetes en hypertensie, de twee meest voorkomende oorzaken van chronische nierziekte. Gegevens van het United States Renal Data System (USRDS) laten zien dat de prevalentie van chronisch nierfalen tussen 1990 en 2001 met 104% is gestegen en dat de incidentie tussen 1992 en 2008 met 30% is gestegen.

Diabetische nefropathie is een van de meest verwoestende complicaties van diabetes. Het blijft de belangrijkste oorzaak van nierziekte in het eindstadium (ESRD), goed voor 44% van de gevallen van ESRD-incidenten in de Verenigde Staten.

1.3 Etiologie

De allerbelangrijkste factor die verantwoordelijk is voor de toenemende incidentie van CKD is diabetes mellitus. Nieraandoening omvat albuminurie, hypertensie en een achteruitgang van de nierfunctie. Bloeddrukcontrole, die moeilijk te bereiken is bij diabetici, is verplicht voor prognose op lange termijn.

1.4 Prognose

Veel patiënten met chronische nierziekte kunnen overgaan op ESRD. De snelheid van de progressie hangt af van de onderliggende diagnose, van de succesvolle implementatie van secundaire preventieve maatregelen en van de individuele patiënt.

Op elke leeftijd hebben patiënten met ESRD die dialyse ondergaan een significant verhoogde morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met niet-dialysepatiënten en personen zonder nierziekte.

1.5 Behandeling

De medische zorg van patiënten met chronische nierziekte richt zich meestal op het volgende:

• Het vertragen of stoppen van de progressie van chronische nierziekte
• Behandeling van de pathologische manifestaties van chronische nierziekte

Er zijn echter geen behandelingen beschikbaar om de effecten van CKD ongedaan te maken.

2.0 Doel

Het doel van deze studie is om aan te tonen dat Low Energy Shockwave Treatment de nierfunctie bij diabetespatiënten verbetert of stabiliseert, waardoor mogelijk de morbiditeit en mortaliteit van patiënten wordt verminderd.

3.0 Hypothese

De onderzoekers veronderstellen dat Low Energy Shockwave Therapy (LE-SWT) uitgevoerd wordt op de nieren van diabetespatiënten met de MODULITH SLX-F2 lithotripter:

1. Verhoogt de glomerulaire functie, gemeten aan de hand van de chroom-EDTA-klaring 3, 6 en 18 maanden na de behandeling.
2. Stimuleert de afgifte van stikstofmonoxide (NO), gemeten als verhoogde niveaus van NO-metabolieten, nitraat en nitriet, en cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP) in de urine van de patiënt.
3. Veroorzaakt geen verhoogde urinaire niveaus van markers voor tubulaire en glomerulaire schade, d.w.z. Neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL) en albumine.
4. Induceert angiogenese en voorkomt fibrose in nierweefsel, zoals blijkt uit nierbiopsiehistologie. Bovendien beschermt LE-SWT tegen vernietiging van de glomerulaire basale lamina, zoals blijkt uit elektronenmicroscopie.
5. Verbetert de zelfgerapporteerde kwaliteit van leven gemeten met behulp van de Short Form 36 versie 2 (SF-36v2) gezondheidsenquête.
6. Veroorzaakt geen klinische bijwerkingen

De onderzoekers testen de hypothese in een interventiestudie waarbij 30 diabetespatiënten met matig chronisch nierfalen worden behandeld met 6 sessies LE-SWT op de nieren gedurende 3 weken.

4.0 LE-SWT-behandeling

Lithotripter: De behandeling wordt uitgevoerd met behulp van de MODULITH SLX-F2 met B+W of Color Doppler Ultrasound System.

De patiënt ligt tijdens de behandeling in rugligging, er is geen pijnstilling nodig omdat het energieniveau van de behandeling erg laag is. Nier wordt gelokaliseerd in lijn-echografie (geen röntgenblootstelling).

Per sessie worden 3000 schokken met een frequentie van 4 Hz op elke nier toegepast. De nier wordt verdeeld in drie behandelgebieden, waaronder 1000 schokgolven die op elk behandelgebied worden toegepast. Patiënten krijgen gedurende 3 weken 2 sessies per week. Schokgolftherapie duurt ongeveer 15 minuten per nier. De totale behandeltijd per sessie is ongeveer 40 minuten (inclusief 10 minuten voorbereiding en echolokalisatie).

5.0 Ethische overwegingen

De onderzoekers verwachten niet dat er significante ethische problemen zullen zijn met deze studie. Behandeling met extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL) voor nierstenen, waarbij 10 keer zoveel energie wordt gebruikt, wordt wereldwijd al meer dan 25 jaar gebruikt. Na deze behandelingen is geen nierbeschadiging gemeld, behalve een hematoom als de patiënt een antistollingsbehandeling kreeg. Deelnemers zullen klinisch nauwlettend worden gevolgd, inclusief bloed- en urinetests. De bloeddruk wordt na elke behandeling en op de aangegeven tijdschema's gemeten.

Studies zijn gepland, waaronder meting van de chroom-EDTA-klaring, renografie en een nierbiopsie. De nierbiopsie wordt uitgevoerd op de afdeling Nefrologie van het Universitair Ziekenhuis van Odense en zal worden uitgevoerd volgens de goedgekeurde instructies van de afdeling en gaat, afgezien van het risico op bloedingen, niet gepaard met een groter risico.

Chroom-EDTA-klaring gaat gepaard met een geringe stralingsdosis. De geïnjecteerde tracer bevat een kleine hoeveelheid radioactiviteit, wat resulteert in een stralingsdosis die gelijk is aan de absorptie van een standaard röntgenfoto van de longen. Volgens de richtlijnen van de Gezondheidsraad komt dit overeen met 0,1 mSv, oftewel gelijk aan 1/10 van de achtergrondstraling. De achtergrondstraling is de stralingsdosis die de mens jaarlijks ontvangt uit de omgeving (bijvoorbeeld ruimte, aarde, lucht, drinkwater en voedsel).

Renografie wordt ook geassocieerd met een kleine stralingsdosis. De radioactieve dosis is 0,7 millisievert (mSv). De belasting wordt verminderd wanneer radioactieve stof wordt uitgescheiden in de urine.

Patiënten hebben geen direct voordeel van deelname, afgezien van een mogelijke verbetering van hun nierfunctie. Patiënten worden zowel mondeling als schriftelijk geïnformeerd.

6.0 Geïnformeerde toestemming en patiëntenrechten

Alvorens aan het project deel te nemen, moet de patiënt schriftelijke toestemming geven voor deelname aan dit klinische project nadat hij/zij zowel mondeling als schriftelijk op uitgebreide wijze is geïnformeerd over de belangrijke details, risico's en nadelen van het experiment. De patiënt krijgt ook de patiënteninformatie en een kopie van het ondertekende toestemmingsformulier en een individuele planning voor het project. Potentiële deelnemers wordt aangeraden om een ​​derde partij aanwezig te laten zijn tijdens het informatieproces. Ze worden erop gewezen dat ze recht hebben op overweging voordat een definitieve beslissing wordt genomen en dat de toestemming op elk moment kan worden ingetrokken.

De patiënt moet schriftelijk toestemming geven. De verstrekte schriftelijke en mondelinge informatie en de toestemming van de patiënt worden bevestigd door hoofdonderzoeker Sune Møller Jeppesen en gedateerde handtekeningen van de patiënt.

De onderzoeker mag geen enkel onderzoek uitvoeren dat specifiek vereist is voor dit klinische project voordat geldige geïnformeerde toestemming is verkregen.

De namen van de patiënten worden geheim gehouden. Patiënten worden geïdentificeerd voor beoordeling en documentatie van het patiëntnummer dat hen bij aanvang is toegewezen. Patiënten worden geïnformeerd over vertrouwelijkheid en patiëntenrechten door middel van participatie-informatie.

De ondertekende toestemmingsformulieren blijven bij de onderzoeker. De onderzoeker is verplicht deze formulieren op verzoek ter inzage te geven. De onderzoeker houdt een lijst bij met de nummers en namen van de patiënten, zodat hun dossier - indien gewenst - op een later tijdstip kan worden verstrekt. Zowel de toestemmingsformulieren als de lijst met patiëntnummers moeten 10 jaar bewaard worden.

7.0 Perspectieven van de studie

Het perspectief van deze studie is om aan te tonen dat LE-SWT een onschadelijke behandeling is voor CKD die de mate van nefropathie zal verbeteren. LE-SWT is een niet-invasieve en niet-pijnlijke behandeling en procedure is eenvoudig uit te voeren. Momenteel is er geen behandeling beschikbaar om de effecten van diabetische CKD ongedaan te maken en alleen langdurige medische interventie kan de progressie van de ziekte stoppen. Gezien de morbiditeit en mortaliteit van getroffen diabetespatiënten en de kosten voor de gezondheidszorg van CKD, is er vraag naar nieuwe therapieën voor CKD. Gezien de eenvoud van LE-SWT, geloven de onderzoekers dat er een mogelijkheid is dat behandeling kosteneffectief kan zijn, zelfs voor bescheiden resultaten, hoewel een dergelijke analyse buiten het bestek van dit onderzoek valt.

8.0 Publicatiebeleid

Het is de bedoeling dat de resultaten van dit project worden gepubliceerd in internationale en nationale medische tijdschriften. Hoofdonderzoeker Sune Møller Jeppesen zal de eerste auteur zijn en professor Lars Lund de laatste auteur van de artikelen. Andere deelnemers zullen volgens internationale richtlijnen gerangschikt worden.