Terapia con onde d'urto a bassa energia (LE-SWT): un nuovo trattamento per la malattia renale cronica

1.0 Cenni storici

1.1 Definizioni di malattia renale cronica

La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) della National Kidney Foundation (NKF) definisce la malattia renale cronica come danno renale o diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 60 ml/min/1,73 m2 per 3 o più mesi.

Qualunque sia l'eziologia sottostante, la distruzione della massa renale con sclerosi irreversibile e perdita di nefroni porta a un progressivo declino della velocità di filtrazione glomerulare. Le diverse fasi della malattia renale cronica formano un continuum nel tempo. Nel 2002, K/DOQI ha pubblicato la sua classificazione degli stadi della malattia renale cronica (CKD), come segue:

Stadio 1: danno renale con GFR normale o aumentato (>90 mL/min/1,73 mq)

Fase 2: lieve riduzione della VFG (60-89 ml/min/1,73 mq)

Fase 3: Moderata riduzione del GFR (30-59 ml/min/1,73 mq)

Fase 4: grave riduzione del GFR (15-29 ml/min/1,73 mq)

Stadio 5: insufficienza renale (GFR<15 ml/min/1,73 mq)

1.2 Epidemiologia

C'è una crescente incidenza e prevalenza di insufficienza renale con scarsi risultati e costi elevati. Il Third National Health and Examination Survey (NHANES III) ha stimato che la prevalenza della malattia renale cronica negli adulti negli Stati Uniti fosse dell'11% (19,2 milioni). La prevalenza della malattia renale cronica stadi 1-4 è aumentata dal 10% nel 1988-1994 al 13,1% nel 1999-2004. Questo aumento è parzialmente spiegato dall'aumento della prevalenza di diabete e ipertensione, le due cause più comuni di malattia renale cronica. I dati dello United States Renal Data System (USRDS) mostrano che la prevalenza dell'insufficienza renale cronica è aumentata del 104% tra gli anni 1990-2001 e i tassi di incidenza sono aumentati del 30% tra il 1992 e il 2008.

La nefropatia diabetica è una delle complicanze più devastanti del diabete. Rimane la principale causa di malattia renale allo stadio terminale (ESRD), rappresentando il 44% dei casi incidenti ESRD negli Stati Uniti.

1.3 Eziologia

Il singolo fattore più importante responsabile della crescente incidenza di CKD è il diabete mellito. L'affezione renale include albuminuria, ipertensione e un declino della funzione renale. Il controllo della pressione arteriosa, difficile da ottenere nei diabetici, è obbligatorio per la prognosi a lungo termine.

1.4 Prognosi

Molti pazienti con malattia renale cronica potrebbero progredire in ESRD. Il tasso di progressione dipende dalla diagnosi di base, dalla corretta attuazione delle misure preventive secondarie e dal singolo paziente.

Ad ogni età, i pazienti con malattia renale all'ultimo stadio in dialisi hanno un aumento significativo della morbilità e della mortalità rispetto ai pazienti non dializzati e agli individui senza malattia renale.

1.5 Trattamento

L'assistenza medica dei pazienti con malattia renale cronica di solito si concentra su quanto segue:

• Ritardare o arrestare la progressione della malattia renale cronica
• Trattamento delle manifestazioni patologiche della malattia renale cronica

Tuttavia, non sono disponibili trattamenti per invertire gli effetti della malattia renale cronica.

2.0 Obiettivo

Lo scopo di questo studio è dimostrare che il trattamento con onde d'urto a bassa energia migliora o stabilizza la funzione renale nei pazienti diabetici, riducendo così potenzialmente la morbilità e la mortalità dei pazienti.

3.0 Ipotesi

I ricercatori ipotizzano che la terapia con onde d'urto a bassa energia (LE-SWT) eseguita sui reni di pazienti diabetici con il litotritore MODULITH SLX-F2:

1. Aumenta la funzione glomerulare misurata dalla clearance del cromo-EDTA a 3, 6 e 18 mesi dopo il trattamento.
2. Stimola il rilascio di ossido nitrico (NO) misurato come aumento dei livelli di metaboliti NO, nitrati e nitriti e guanosina monofosfato ciclico (cGMP) nelle urine dei pazienti.
3. Non provoca un aumento dei livelli urinari di marcatori di danno tubulare e glomerulare, ad es. Lipocalina associata alla gelatinasi neutrofila (NGAL) e albumina.
4. Induce l'angiogenesi e previene la fibrosi nel tessuto renale come mostrato dall'istologia della biopsia renale. Inoltre, LE-SWT protegge dalla distruzione della lamina basale glomerulare come rivelato al microscopio elettronico.
5. Migliora la qualità della vita autodichiarata misurata utilizzando il sondaggio sulla salute Short Form 36 versione 2 (SF-36v2).
6. Non provoca effetti collaterali clinici

I ricercatori testano l'ipotesi in uno studio interventistico in cui 30 pazienti diabetici con insufficienza renale cronica moderata devono essere trattati con 6 sessioni di LE-SWT sui reni per 3 settimane.

Trattamento 4.0 LE-SWT

Litotritore: il trattamento viene eseguito utilizzando il MODULITH SLX-F2 con sistema a ultrasuoni B+N o Color Doppler.

Il paziente giace in posizione supina durante il trattamento, non necessita di analgesia in quanto il livello di energia del trattamento è molto basso. Il rene sarà localizzato in linea ecografica (nessuna esposizione ai raggi X).

3000 shock con una frequenza di 4 Hz vengono applicati a ciascun rene, per sessione. Il rene sarà diviso in tre aree di trattamento incluse 1000 onde d'urto applicate a ciascuna area di trattamento. I pazienti riceveranno 2 sessioni a settimana per 3 settimane. La terapia con onde d'urto richiede circa 15 minuti per ciascun rene. Il tempo totale di trattamento per sessione è di circa 40 minuti (inclusi 10 minuti per la preparazione e la localizzazione ecografica).

5.0 Considerazioni etiche

I ricercatori non si aspettano che ci saranno problemi etici significativi con questo studio. Il trattamento con la litotripsia extracorporea ad onde d'urto (ESWL) per i calcoli renali, utilizzando 10 volte l'energia, è stato utilizzato per più di 25 anni in tutto il mondo. Nessun danno renale è stato segnalato dopo questi trattamenti ad eccezione di un ematoma se il paziente ha ricevuto un trattamento anticoagulante. I partecipanti saranno strettamente monitorati clinicamente, inclusi esami del sangue e delle urine. La pressione sanguigna verrà misurata dopo ogni trattamento e agli orari specificati.

Sono previsti studi, tra cui la misurazione della clearance del cromo-EDTA, la renografia e una biopsia renale. La biopsia renale viene eseguita presso il Dipartimento di Nefrologia, Odense University Hospital, e verrà eseguita dopo le istruzioni approvate dal dipartimento e, oltre al rischio di sanguinamento, non è associata ad alcun rischio maggiore.

La clearance del cromo-EDTA è associata a una minore dose di radiazioni. Il tracciante iniettato contiene una piccola quantità di radioattività, che si traduce in una dose di radiazioni equivalente all'assorbimento di una radiografia standard dei polmoni. Secondo le direttive del regolamento dell'Azienda Sanitaria, ciò corrisponde a 0,1 mSv, ovvero ciò che è pari a 1/10 della radiazione di fondo. La radiazione di fondo è la dose di radiazioni che l'uomo riceve annualmente dall'ambiente (ad esempio spazio, terra, aria, acqua potabile e cibo).

La renografia è anche associata a una minore dose di radiazioni. La dose radioattiva è di 0,7 millisievert (mSv). Il carico diminuisce quando l'agente radioattivo viene escreto nelle urine.

I pazienti non hanno benefici immediati dalla partecipazione a parte un possibile miglioramento della loro funzione renale. I pazienti vengono informati sia oralmente che per iscritto.

6.0 Consenso informato e diritti del paziente

Prima dell'inclusione nel progetto, il paziente deve fornire il consenso scritto a partecipare a questo progetto clinico dopo essere stato informato sia oralmente che per iscritto in modo completo sui dettagli sperimentali importanti, sui rischi e sugli svantaggi. Al paziente vengono inoltre fornite le informazioni sul paziente e una copia del modulo di consenso firmato e un programma individuale per il progetto. Si raccomanda ai potenziali partecipanti di avere una terza parte presente durante il processo informativo. Si informa che hanno diritto a un esame prima che venga presa una decisione definitiva e che il consenso può essere revocato in qualsiasi momento.

Il paziente deve acconsentire per iscritto. Le informazioni scritte e orali fornite e il consenso del paziente sono confermati dal ricercatore principale Sune Møller Jeppesen e dalle firme datate a una mano del paziente.

Lo sperimentatore non intraprenderà alcuno studio specificamente richiesto solo per questo progetto clinico prima di ottenere un consenso informato valido.

I nomi dei pazienti saranno tenuti segreti. I pazienti saranno identificati per la valutazione e la documentazione del numero di paziente loro assegnato all'inizio. I pazienti sono informati della riservatezza e dei diritti dei pazienti attraverso le informazioni sulla partecipazione.

I moduli di consenso informato firmati rimangono allo sperimentatore. L'investigatore è tenuto a far ispezionare questi moduli su richiesta. L'investigatore manterrà un elenco contenente i numeri ei nomi dei pazienti in modo che i loro record - se lo si desidera - possano essere forniti in un secondo momento. Sia i moduli di consenso che l'elenco dei numeri dei pazienti devono essere conservati per 10 anni.

7.0 Prospettive dello studio

La prospettiva di questo studio è dimostrare che LE-SWT è un trattamento innocuo per la malattia renale cronica che migliorerà il grado di nefropatia. LE-SWT è un trattamento non invasivo e non doloroso e la procedura è facile da eseguire. Attualmente non è disponibile alcun trattamento per invertire gli effetti della CKD diabetica e solo un intervento medico a lungo termine può arrestare la progressione della malattia. Considerando la morbilità e la mortalità dei pazienti diabetici affetti e i costi sanitari della CKD, vi è la necessità di esplorare nuove terapie per la CKD. Data la semplicità di LE-SWT, i ricercatori ritengono che esista la possibilità che il trattamento possa essere conveniente anche per risultati modesti, sebbene tale analisi esuli dallo scopo di questo studio.

8.0 Politica di pubblicazione

I risultati di questo progetto sono destinati alla pubblicazione su riviste mediche internazionali e nazionali. Il ricercatore principale Sune Møller Jeppesen sarà il primo autore e il professor Lars Lund l'ultimo autore degli articoli. Gli altri partecipanti si classificheranno secondo le linee guida internazionali.