Terapia de ondas de choque de baja energía (LE-SWT): un nuevo tratamiento para la enfermedad renal crónica

1.0 Antecedentes

1.1 Definiciones de enfermedad renal crónica

La Iniciativa de calidad de los resultados de la enfermedad renal (K/DOQI) de la Fundación Nacional del Riñón (NKF) define la enfermedad renal crónica como daño renal o una tasa de filtración glomerular (TFG) disminuida de menos de 60 ml/min/1,73 m2 durante 3 o más meses.

Cualquiera que sea la etiología subyacente, la destrucción de la masa renal con esclerosis irreversible y pérdida de nefronas conduce a una disminución progresiva de la TFG. Las diferentes etapas de la enfermedad renal crónica forman un continuo en el tiempo. En 2002, K/DOQI publicó su clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC), de la siguiente manera:

Estadio 1: daño renal con TFG normal o aumentada (>90 ml/min/1,73 m2)

Etapa 2: reducción leve de la TFG (60-89 ml/min/1,73 m2)

Etapa 3: reducción moderada de la TFG (30-59 ml/min/1,73 m2)

Etapa 4: reducción severa de la TFG (15-29 ml/min/1,73 m2)

Estadio 5: Insuficiencia renal (TFG<15 mL/min/1,73 m2)

1.2 Epidemiología

Hay una incidencia y prevalencia crecientes de insuficiencia renal con malos resultados y altos costos. La Tercera Encuesta Nacional de Salud y Examen (NHANES III) estimó que la prevalencia de la enfermedad renal crónica en adultos en los Estados Unidos fue del 11 % (19,2 millones). La prevalencia de la enfermedad renal crónica en estadios 1-4 aumentó del 10 % en 1988-1994 al 13,1 % en 1999-2004. Este aumento se explica en parte por el aumento de la prevalencia de diabetes e hipertensión, las dos causas más comunes de enfermedad renal crónica. Los datos del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (USRDS) muestran que la prevalencia de la insuficiencia renal crónica aumentó un 104 % entre los años 1990 y 2001 y las tasas de incidencia aumentaron un 30 % entre 1992 y 2008.

La nefropatía diabética es una de las complicaciones más devastadoras de la diabetes. Sigue siendo la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), y representa el 44% de los casos incidentes de ESRD en los Estados Unidos.

1.3 Etiología

El factor individual más importante responsable del aumento de la incidencia de la ERC es la diabetes mellitus. La afección renal incluye albuminuria, hipertensión y disminución de la función renal. El control de la presión arterial, que es difícil de lograr en los diabéticos, es obligatorio para el pronóstico a largo plazo.

1.4 Pronóstico

Muchos pacientes con enfermedad renal crónica pueden progresar a ESRD. La tasa de progresión depende del diagnóstico subyacente, de la implementación exitosa de medidas preventivas secundarias y del paciente individual.

A cualquier edad, los pacientes con ESRD en diálisis tienen una morbilidad y mortalidad significativamente mayores en comparación con los pacientes que no reciben diálisis y las personas sin enfermedad renal.

1.5 Tratamiento

La atención médica de los pacientes con enfermedad renal crónica suele centrarse en lo siguiente:

• Retrasar o detener la progresión de la enfermedad renal crónica
• Tratamiento de las manifestaciones patológicas de la enfermedad renal crónica

Sin embargo, no hay tratamientos disponibles para revertir los efectos de la ERC.

2.0 Objetivo

El objetivo de este estudio es demostrar que el tratamiento con ondas de choque de baja energía mejora o estabiliza la función renal en pacientes diabéticos, lo que reduce potencialmente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.

3.0 Hipótesis

Los investigadores plantean la hipótesis de que la terapia de ondas de choque de baja energía (LE-SWT) realizada en riñones de pacientes diabéticos con el litotriptor MODULITH SLX-F2:

1. Aumenta la función glomerular medida por la depuración de cromo-EDTA a los 3, 6 y 18 meses después del tratamiento.
2. Estimula la liberación de óxido nítrico (NO) medida como niveles elevados de metabolitos de NO, nitrato y nitrito, y monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) en la orina de los pacientes.
3. No provoca un aumento de los niveles urinarios de marcadores de daño tubular y glomerular, es decir, Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y albúmina.
4. Induce la angiogénesis y previene la fibrosis en el tejido renal como lo muestra la histología de la biopsia renal. Además, LE-SWT protege de la destrucción de la lámina basal glomerular como se revela en la microscopía electrónica.
5. Mejora la calidad de vida autoinformada medida mediante la encuesta de salud Short Form 36 versión 2 (SF-36v2).
6. No causa efectos secundarios clínicos.

Los investigadores prueban la hipótesis en un estudio de intervención en el que se tratará a 30 pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica moderada con 6 sesiones de LE-SWT en los riñones durante 3 semanas.

Tratamiento 4.0 LE-SWT

Litotriptor: El tratamiento se realiza con el MODULITH SLX-F2 con sistema de ultrasonido B+W o Doppler color.

El paciente se acuesta en posición supina durante el tratamiento, sin necesidad de analgesia ya que el nivel de energía del tratamiento es muy bajo. El riñón se localizará en la ecografía en línea (sin exposición a rayos X).

Se aplican 3000 descargas a una frecuencia de 4 Hz en cada riñón, por sesión. El riñón se dividirá en tres áreas de tratamiento, incluidas 1000 ondas de choque aplicadas a cada área de tratamiento. Los pacientes recibirán 2 sesiones por semana durante 3 semanas. La terapia de ondas de choque dura aproximadamente 15 minutos para cada riñón. El tiempo total de tratamiento por sesión es de aproximadamente 40 minutos (incluidos 10 minutos de preparación y localización ecográfica).

5.0 Consideraciones éticas

Los investigadores no esperan que haya ningún problema ético significativo con este estudio. El tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) para cálculos renales, que utiliza 10 veces la energía, se ha utilizado durante más de 25 años en todo el mundo. No se ha informado daño renal después de estos tratamientos excepto un hematoma si el paciente recibió tratamiento anticoagulante. Los participantes serán monitoreados clínicamente de cerca, incluyendo análisis de sangre y orina. La presión arterial se medirá después de cada tratamiento y en los horarios especificados.

Se planean estudios, incluida la medición de la depuración de cromo-EDTA, renografía y una biopsia renal. La biopsia renal se realiza en el Departamento de Nefrología del Hospital Universitario de Odense, y se realizará siguiendo las instrucciones aprobadas por el departamento y, además del riesgo de sangrado, no está asociada con ningún riesgo mayor.

La depuración de cromo-EDTA está asociada con una dosis de radiación menor. El trazador inyectado contiene una pequeña cantidad de radiactividad, lo que da como resultado una dosis de radiación equivalente a la absorción de una radiografía estándar de los pulmones. Según las directivas de regulación de la Junta de Salud, esto corresponde a 0,1 mSv, o lo que es igual a 1/10 de la radiación de fondo. La radiación de fondo es la dosis de radiación que el hombre recibe anualmente del medio ambiente (por ejemplo, el espacio, la tierra, el aire, el agua potable y los alimentos).

La renografía también se asocia con una dosis menor de radiación. La dosis radiactiva es de 0,7 milisievert (mSv). La carga disminuye cuando el agente radiactivo se excreta en la orina.

Los pacientes no obtienen beneficios inmediatos de la participación aparte de una posible mejora de su función renal. Los pacientes son informados tanto oralmente como por escrito.

6.0 Consentimiento informado y derechos del paciente

Antes de la inclusión en el proyecto, el paciente debe dar su consentimiento por escrito para participar en este proyecto clínico después de que se le haya informado tanto oralmente como por escrito de forma exhaustiva sobre los detalles importantes, riesgos e inconvenientes experimentales. El paciente también recibe la información del paciente y una copia del formulario de consentimiento firmado y un cronograma individual para el proyecto. Se recomienda a los posibles participantes que tengan un tercero presente durante el proceso de información. Se les informa que tienen derecho a ser considerados antes de que se tome una decisión final y que se puede retirar el consentimiento en cualquier momento.

El paciente debe dar su consentimiento por escrito. La información escrita y oral proporcionada y el consentimiento del paciente son confirmados por el investigador principal Sune Møller Jeppesen y las firmas fechadas del paciente a mano.

El investigador no deberá realizar ningún estudio requerido específicamente solo para este proyecto clínico antes de obtener un consentimiento informado válido.

Los nombres de los pacientes se mantendrán en secreto. Los pacientes serán identificados para su evaluación y documentación del número de paciente que se les asignó al inicio. Los pacientes son informados de la confidencialidad y los derechos del paciente a través de la información de participación.

Los formularios de consentimiento informado firmados permanecen con el investigador. Se requiere que el investigador haga inspeccionar estos formularios a pedido. El investigador mantendrá una lista que contenga los números y nombres de los pacientes para que sus registros, si se desea, puedan proporcionarse en una fecha posterior. Tanto los formularios de consentimiento como la lista de números de pacientes deben conservarse durante 10 años.

7.0 Perspectivas del estudio

La perspectiva de este estudio es mostrar que LE-SWT es un tratamiento inocuo para la ERC que mejorará el grado de nefropatía. LE-SWT es un tratamiento no invasivo y no doloroso y el procedimiento es fácil de realizar. Actualmente, no hay tratamiento disponible para revertir los efectos de la ERC diabética y solo una intervención médica a largo plazo puede detener la progresión de la enfermedad. Teniendo en cuenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes diabéticos afectados y los costos de atención médica de la ERC, existe una demanda para explorar nuevas terapias para la ERC. Dada la simplicidad de LE-SWT, los investigadores creen que existe la posibilidad de que el tratamiento sea rentable incluso con resultados modestos, aunque dicho análisis está más allá del alcance de este estudio.

8.0 Política de publicación

Los resultados de este proyecto se publicarán en revistas médicas internacionales y nacionales. El investigador principal Sune Møller Jeppesen será el primer autor y el profesor Lars Lund el último autor de los artículos. Otros participantes se clasificarán de acuerdo con las pautas internacionales.