Niskoenergetyczna terapia falami uderzeniowymi (LE-SWT): nowe leczenie przewlekłej choroby nerek

1.0 Tło

1.1 Definicje przewlekłej choroby nerek

Organizacja Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Narodowej Fundacji Nerek (NKF) definiuje przewlekłą chorobę nerek jako uszkodzenie nerek lub zmniejszony współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) poniżej 60 ml/min/1,73 m2 przez 3 lub więcej miesięcy.

Bez względu na etiologię, zniszczenie masy nerki z nieodwracalnym stwardnieniem i utratą nefronów prowadzi do postępującego spadku GFR. Różne stadia przewlekłej choroby nerek tworzą kontinuum w czasie. W 2002 roku K/DOQI opublikowało następującą klasyfikację stadiów przewlekłej choroby nerek (CKD):

Stopień 1: Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR (>90 ml/min/1,73 m2)

Etap 2: Łagodna redukcja GFR (60-89 ml/min/1,73 m2)

Etap 3: Umiarkowane zmniejszenie GFR (30-59 ml/min/1,73 m2)

Etap 4: Poważne zmniejszenie GFR (15-29 ml/min/1,73 m2)

Etap 5: Niewydolność nerek (GFR <15 ml/min/1,73 m2)

1.2 Epidemiologia

Wzrasta zachorowalność i rozpowszechnienie niewydolności nerek ze złymi wynikami i wysokimi kosztami. W badaniu Third National Health and Examination Survey (NHANES III) oszacowano, że częstość występowania przewlekłej choroby nerek u dorosłych w Stanach Zjednoczonych wynosiła 11% (19,2 mln). Częstość występowania przewlekłej choroby nerek w stadium 1-4 wzrosła z 10% w latach 1988-1994 do 13,1% w latach 1999-2004. Wzrost ten można częściowo wytłumaczyć wzrostem częstości występowania cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, dwóch najczęstszych przyczyn przewlekłej choroby nerek. Dane z amerykańskiego systemu danych dotyczących nerek (USRDS) pokazują, że częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek wzrosła o 104% w latach 1990-2001, a wskaźniki zapadalności wzrosły o 30% w latach 1992-2008.

Nefropatia cukrzycowa jest jednym z najbardziej wyniszczających powikłań cukrzycy. Pozostaje główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (ESRD), odpowiadając za 44% przypadków incydentów ESRD w Stanach Zjednoczonych.

1.3 Etiologia

Najważniejszym pojedynczym czynnikiem odpowiedzialnym za rosnącą częstość występowania CKD jest cukrzyca. Choroby nerek obejmują albuminurię, nadciśnienie i pogorszenie czynności nerek. Kontrola ciśnienia tętniczego, która jest trudna do osiągnięcia u diabetyków, jest konieczna dla długoterminowego rokowania.

1.4 Prognoza

Wielu pacjentów z przewlekłą chorobą nerek może przejść do ESRD. Szybkość progresji zależy od postawionego rozpoznania, pomyślnego wdrożenia profilaktyki wtórnej oraz indywidualnego przypadku pacjenta.

W każdym wieku pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek poddawani dializie mają znacznie zwiększoną zachorowalność i śmiertelność w porównaniu z pacjentami niedializowanymi i osobami bez choroby nerek.

1.5 Leczenie

Opieka medyczna nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek zwykle koncentruje się na:

• Opóźnianie lub zatrzymywanie postępu przewlekłej choroby nerek
• Leczenie patologicznych objawów przewlekłej choroby nerek

Jednak nie są dostępne żadne metody leczenia odwracające skutki PChN.

2.0 Cel

Celem tego badania jest wykazanie, że leczenie niskoenergetyczną falą uderzeniową poprawia lub stabilizuje czynność nerek u pacjentów z cukrzycą – tym samym potencjalnie zmniejszając zachorowalność i śmiertelność pacjentów.

3.0 Hipoteza

Badacze wysuwają hipotezę, że terapia falą uderzeniową o niskiej energii (LE-SWT) wykonywana na nerkach pacjentów z cukrzycą za pomocą litotryptera MODULITH SLX-F2:

1. Zwiększa czynność kłębuszków nerkowych mierzoną klirensem chromu-EDTA po 3, 6 i 18 miesiącach po leczeniu.
2. Stymuluje uwalnianie tlenku azotu (NO) mierzone jako zwiększone poziomy metabolitów NO, azotanów i azotynów oraz cyklicznego monofosforanu guanozyny (cGMP) w moczu pacjentów.
3. Nie powoduje podwyższonego poziomu w moczu markerów uszkodzenia kanalików i kłębuszków nerkowych, tj. Neutrofilowa lipokalina związana z żelatynazą (NGAL) i albumina.
4. Indukuje angiogenezę i zapobiega zwłóknieniu tkanki nerki, co wykazano w histologii biopsji nerki. Ponadto LE-SWT chroni przed zniszczeniem blaszki podstawnej kłębuszków nerkowych, co wykazano w mikroskopie elektronowym.
5. Poprawia samoocenę jakości życia mierzoną za pomocą ankiety zdrowotnej Short Form 36 wersja 2 (SF-36v2).
6. Nie powoduje klinicznych skutków ubocznych

Badacze sprawdzają tę hipotezę w badaniu interwencyjnym, w którym 30 pacjentów z cukrzycą i umiarkowaną przewlekłą niewydolnością nerek ma być leczonych 6 sesjami LE-SWT na nerki w ciągu 3 tygodni.

Leczenie 4.0 LE-SWT

Litotrypter: Leczenie przeprowadza się za pomocą MODULITH SLX-F2 z systemem ultrasonograficznym B+W lub Color Doppler.

Podczas zabiegu pacjent leży na plecach, nie ma potrzeby znieczulenia, ponieważ poziom energii zabiegu jest bardzo niski. Nerka zostanie zlokalizowana w linii USG (bez naświetlania rentgenowskiego).

Podczas jednej sesji do każdej nerki przykłada się 3000 wstrząsów o częstotliwości 4 Hz. Nerka zostanie podzielona na trzy obszary leczenia, w tym 1000 fal uderzeniowych zastosowanych do każdego obszaru leczenia. Pacjenci będą mieli 2 sesje tygodniowo przez 3 tygodnie. Terapia falą uderzeniową trwa około 15 minut na każdą nerkę. Całkowity czas zabiegu na sesję to około 40 minut (w tym 10 minut na przygotowanie i lokalizację USG).

5.0 Względy etyczne

Badacze nie spodziewają się żadnych istotnych problemów etycznych związanych z tym badaniem. Leczenie kamieni nerkowych pozaustrojową litotrypsją falą uderzeniową (ESWL) przy użyciu 10-krotnie większej energii jest stosowane na całym świecie od ponad 25 lat. Nie zgłaszano uszkodzeń nerek po tych zabiegach, z wyjątkiem krwiaka, jeśli pacjentowi podawano leki przeciwzakrzepowe. Uczestnicy będą ściśle monitorowani klinicznie, w tym badania krwi i moczu. Ciśnienie krwi będzie mierzone po każdym zabiegu iw określonych godzinach.

Planowane są badania, w tym pomiar klirensu chromu-EDTA, renografia i biopsja nerki. Biopsja nerki jest wykonywana na Oddziale Nefrologii Szpitala Uniwersyteckiego w Odense i będzie wykonywana zgodnie z zatwierdzonymi instrukcjami oddziału i poza ryzykiem krwawienia nie wiąże się z żadnym większym ryzykiem.

Klirens chromu-EDTA jest związany z niewielką dawką promieniowania. Wstrzyknięty znacznik zawiera niewielką ilość radioaktywności, co skutkuje dawką promieniowania równoważną absorpcji standardowego zdjęcia rentgenowskiego płuc. Zgodnie z wytycznymi Komisji Zdrowia odpowiada to 0,1 mSv, czyli 1/10 promieniowania tła. Promieniowanie tła to dawka promieniowania, jaką człowiek otrzymuje rocznie ze środowiska (na przykład z kosmosu, ziemi, powietrza, wody pitnej i żywności).

Renografia jest również związana z niewielką dawką promieniowania. Dawka radioaktywna wynosi 0,7 milisiwerta (mSv). Obciążenie zmniejsza się, gdy środek radioaktywny jest wydalany z moczem.

Pacjenci nie odnoszą żadnych natychmiastowych korzyści z udziału poza możliwą poprawą czynności nerek. Pacjenci są informowani ustnie i pisemnie.

6.0 Świadoma zgoda i prawa pacjenta

Przed włączeniem do projektu pacjent powinien wyrazić pisemną zgodę na udział w tym projekcie klinicznym po uprzednim wyczerpującym poinformowaniu go ustnie i pisemnie o istotnych szczegółach eksperymentu, zagrożeniach i wadach. Pacjent otrzymuje również dane pacjenta oraz kopię podpisanej zgody i indywidualny harmonogram projektu. Potencjalnym uczestnikom zaleca się obecność osoby trzeciej podczas procesu informacyjnego. Informuje się ich, że przysługuje im rozpatrzenie sprawy przed podjęciem ostatecznej decyzji oraz że zgoda może zostać w każdej chwili wycofana.

Pacjent musi wyrazić pisemną zgodę. Podane pisemne i ustne informacje oraz zgoda pacjenta są potwierdzone przez głównego badacza Sune Møller Jeppesen oraz własnoręczny podpis pacjenta z datą.

Badacz nie może podejmować żadnych badań wymaganych specjalnie dla tego projektu klinicznego przed uzyskaniem ważnej świadomej zgody.

Nazwiska pacjentów będą utrzymywane w tajemnicy. Pacjenci zostaną zidentyfikowani w celu oceny i udokumentowania numeru pacjenta przydzielonego im na początku. Pacjenci są informowani o poufności i prawach pacjenta poprzez informacje o uczestnictwie.

Podpisane formularze świadomej zgody pozostają u badacza. Od badacza wymaga się wglądu w te formularze na żądanie. Badacz będzie prowadził listę zawierającą numery i nazwiska pacjentów, tak aby ich dane – w razie potrzeby – mogły zostać dostarczone w późniejszym terminie. Zarówno formularze zgody, jak i wykaz numerów pacjentów należy przechowywać przez 10 lat.

7.0 Perspektywy badania

Perspektywą tego badania jest wykazanie, że LE-SWT jest nieszkodliwą metodą leczenia CKD, która poprawi stopień nefropatii. LE-SWT jest zabiegiem nieinwazyjnym i bezbolesnym, a sam zabieg jest łatwy do wykonania. Obecnie nie jest dostępne leczenie odwracające skutki cukrzycowej PChN i tylko długotrwała interwencja medyczna może zatrzymać postęp choroby. Biorąc pod uwagę zachorowalność i śmiertelność pacjentów z cukrzycą oraz koszty opieki zdrowotnej związane z CKD, istnieje zapotrzebowanie na poszukiwanie nowych metod leczenia CKD. Biorąc pod uwagę prostotę LE-SWT, badacze uważają, że istnieje możliwość, że leczenie może być opłacalne nawet w przypadku skromnych wyników, chociaż taka analiza wykracza poza zakres tego badania.

8.0 Zasady publikacji

Wyniki tego projektu zostaną opublikowane w międzynarodowych i krajowych czasopismach medycznych. Główny badacz Sune Møller Jeppesen będzie pierwszym autorem artykułów, a profesor Lars Lund ostatnim autorem artykułów. Pozostali uczestnicy będą klasyfikowani zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi.