Low Energy Shockwave Therapy (LE-SWT): En ny behandling för kronisk njursjukdom

1.0 Bakgrund

1.1 Definitioner av kronisk njursjukdom

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) från National Kidney Foundation (NKF) definierar kronisk njursjukdom som antingen njurskada eller en minskad glomerulär filtrationshastighet (GFR) på mindre än 60 ml/min/1,73 m2 i 3 eller fler månader.

Oavsett den underliggande etiologin leder förstörelsen av njurmassan med irreversibel skleros och förlust av nefroner till en progressiv minskning av GFR. De olika stadierna av kronisk njursjukdom bildar ett kontinuum i tiden. År 2002 publicerade K/DOQI sin klassificering av stadierna av kronisk njursjukdom (CKD), enligt följande:

Steg 1: Njurskada med normal eller ökad GFR (>90 ml/min/1,73 m2)

Steg 2: Mild minskning av GFR (60-89 ml/min/1,73 m2)

Steg 3: Måttlig minskning av GFR (30-59 ml/min/1,73). m2)

Steg 4: Allvarlig minskning av GFR (15-29 ml/min/1,73). m2)

Steg 5: Njursvikt (GFR<15 ml/min/1,73 m2)

1.2 Epidemiologi

Det finns en ökande förekomst och prevalens av njursvikt med dåliga resultat och höga kostnader. Den tredje nationella hälso- och undersökningsundersökningen (NHANES III) uppskattade att förekomsten av kronisk njursjukdom hos vuxna i USA var 11 % (19,2 miljoner). Prevalensen av kronisk njursjukdom steg 1-4 ökade från 10 % 1988-1994 till 13,1 % 1999-2004. Denna ökning förklaras delvis av ökningen av förekomsten av diabetes och högt blodtryck, de två vanligaste orsakerna till kronisk njursjukdom. Data från USA:s njurdatasystem (USRDS) visar att prevalensen av kronisk njursvikt ökade med 104 % mellan åren 1990-2001 och incidensen har ökat med 30 % mellan 1992 och 2008.

Diabetisk nefropati är en av de mest förödande komplikationerna av diabetes. Det är fortfarande den främsta orsaken till njursjukdom i slutstadiet (ESRD), och står för 44 % av fallen av ESRD-incidenter i USA.

1.3 Etiologi

Den enskilt viktigaste faktorn som är ansvarig för den ökande incidensen av CKD är diabetes mellitus. Njurpåverkan inkluderar albuminuri, högt blodtryck och försämrad njurfunktion. Blodtryckskontroll, vilket är svårt att uppnå hos diabetiker, är obligatoriskt för långsiktig prognos.

1.4 Prognos

Många patienter med kronisk njursjukdom kan utvecklas till ESRD. Graden av progression beror på den underliggande diagnosen, på framgångsrikt genomförande av sekundära preventiva åtgärder och på den enskilda patienten.

I alla åldrar har patienter med ESRD i dialys signifikant ökad sjuklighet och mortalitet jämfört med icke-dialyspatienter och individer utan njursjukdom.

1.5 Behandling

Den medicinska vården av patienter med kronisk njursjukdom fokuserar vanligtvis på följande:

• Fördröja eller stoppa utvecklingen av kronisk njursjukdom
• Behandling av patologiska manifestationer av kronisk njursjukdom

Det finns dock inga behandlingar tillgängliga för att vända effekterna av CKD.

2.0 Sikta

Syftet med denna studie är att påvisa att lågenergi-chockvågsbehandling förbättrar eller stabiliserar njurfunktionen hos diabetespatienter - och därmed potentiellt minska patienters sjuklighet och dödlighet.

3.0 Hypotes

Utredarna antar att lågenergischockvågsterapi (LE-SWT) utförs på diabetikers njurar med MODULITH SLX-F2 litotripter:

1. Ökar glomerulär funktion mätt med krom-EDTA-clearance 3, 6 och 18 månader efter behandling.
2. Stimulerar frisättning av kväveoxid (NO) mätt som ökade nivåer av NO-metaboliter, nitrat och nitrit, och cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP) i patientens punkturin.
3. Orsakar inte ökade urinnivåer av markörer för tubulär och glomerulär skada, d.v.s. Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) och albumin.
4. Inducerar angiogenes och förhindrar fibros i njurvävnad, vilket framgår av njurbiopsihistologi. Dessutom skyddar LE-SWT från förstörelse av den glomerulära basala lamina som avslöjats vid elektronmikroskopi.
5. Förbättrar självrapporterad livskvalitet mätt med hjälp av Short Form 36 version 2 (SF-36v2) hälsoundersökning.
6. Orsakar inga kliniska biverkningar

Utredarna testar hypotesen i en interventionsstudie där 30 diabetespatienter med måttlig kronisk njursvikt ska behandlas med 6 sessioner LE-SWT på njurar under 3 veckor.

4.0 LE-SWT behandling

Litotripter: Behandlingen utförs med MODULITH SLX-F2 med B+W eller Color Doppler Ultrasound System.

Patienten ligger i ryggläge under behandlingen, inget behov av analgesi då energinivån i behandlingen är mycket låg. Njure kommer att lokaliseras i linje med ultraljud (ingen exponering för röntgen).

3000 stötar med en frekvens av 4 Hz appliceras på varje njure, per session. Njuren kommer att delas in i tre behandlingsområden inklusive 1000 stötvågor som appliceras på varje behandlingsområde. Patienterna kommer att få 2 sessioner per vecka under 3 veckor. Chockvågsbehandling tar cirka 15 minuter för varje njure. Total behandlingstid per session är cirka 40 minuter (inklusive 10 minuter för förberedelse och ultraljudslokalisering).

5.0 Etiska överväganden

Utredarna förväntar sig inte att det kommer att finnas några betydande etiska problem med denna studie. Behandling med extrakorporeal stötvågslitotripsi (ESWL) för njursten, med 10 gånger så mycket energi, har använts i mer än 25 år över hela världen. Inga njurskador har rapporterats efter dessa behandlingar förutom ett hematom om patienten fick antikoagulerande behandling. Deltagarna kommer att övervakas noggrant kliniskt inklusive blod- och urintester. Blodtrycket kommer att mätas efter varje behandling och enligt de angivna tidtabellerna.

Studier planeras, inklusive mätning av krom-EDTA-clearance, renografi och en njurbiopsi. Njurbiopsi görs på Nefrologiska avdelningen, Odense Universitetssjukhus, och kommer att utföras efter avdelningens godkända instruktioner och är förutom blödningsrisken inte förenad med någon större risk.

Krom-EDTA-clearance är associerad med en mindre stråldos. Det injicerade spårämnet innehåller en liten mängd radioaktivitet, vilket resulterar i en stråldos som motsvarar absorptionen av en standardröntgen av lungorna. Enligt hälsovårdsstyrelsens föreskrifter motsvarar detta 0,1 mSv, eller vad som är lika med 1/10 av bakgrundsstrålningen. Bakgrundsstrålningen är den stråldos människan får årligen från omgivningen (till exempel rymden, jorden, luften, dricksvatten och mat).

Renografi är också förknippat med en mindre stråldos. Radioaktiv dos är 0,7 millisievert (mSv). Belastningen minskar när radioaktivt ämne utsöndras i urinen.

Patienter har inga omedelbara fördelar med att delta förutom en möjlig förbättring av deras njurfunktion. Patienterna informeras både muntligt och skriftligt.

6.0 Informerat samtycke och patienträttigheter

Innan patienten inkluderas i projektet ska patienten ge skriftligt samtycke till att delta i detta kliniska projekt efter att han/hon har informerats både muntligt och skriftligt på ett uttömmande sätt om de experimentella viktiga detaljerna, riskerna och nackdelarna. Patienten får även patientinformation och en kopia av den undertecknade samtyckesblanketten samt ett individuellt schema för projektet. Potentiella deltagare rekommenderas att ha en tredje part närvarande under informationsprocessen. De informeras om att de har rätt till övervägande innan ett slutgiltigt beslut fattas och att samtycket när som helst kan dras tillbaka.

Patienten måste ge sitt skriftliga samtycke. Den givna skriftliga och muntliga informationen och patientens samtycke bekräftas av huvudutredaren Sune Møller Jeppesen och patientens egenhändiga daterade underskrifter.

Utredaren ska inte genomföra någon studie som endast krävs för detta kliniska projekt innan giltigt informerat samtycke har erhållits.

Patienternas namn kommer att hållas hemliga. Patienterna kommer att identifieras för bedömning och dokumentation av det patientnummer som tilldelats dem vid starten. Patienterna informeras om sekretess och patienträttigheter genom medverkansinformation.

De undertecknade formulären för informerat samtycke ligger kvar hos utredaren. Utredaren är skyldig att på begäran låta granska dessa blanketter. Utredaren kommer att föra en lista med patienternas nummer och namn så att deras journaler - om så önskas - kan tillhandahållas vid ett senare tillfälle. Både samtyckesblanketter och patientnummerlistan ska sparas i 10 år.

7.0 Perspektiv på studien

Perspektivet för denna studie är att visa att LE-SWT är en ofarlig behandling för kronisk nyrekreatur som kommer att förbättra graden av nefropati. LE-SWT är en icke-invasiv och icke smärtsam behandling och ingreppet är lätt att utföra. För närvarande finns ingen behandling tillgänglig för att vända effekterna av diabetisk CKD och endast långvarig medicinsk intervention kan stoppa utvecklingen av sjukdomen. Med tanke på sjuklighet och dödlighet hos drabbade diabetespatienter och hälsovårdskostnader för kronisk nyrekreatur, finns det en efterfrågan på att utforska nya terapier för kronisk nycknesjukdom. Med tanke på enkelheten hos LE-SWT tror forskarna att det finns en potential att behandling kan vara kostnadseffektiv även för blygsamma resultat även om sådan analys ligger utanför denna studies omfattning.

8.0 Publiceringspolicy

Resultaten från detta projekt är avsedda att publiceras i internationella och nationella medicinska tidskrifter. Ansvarig forskare Sune Møller Jeppesen blir försteförfattare och professor Lars Lund sista författare till artiklarna. Övriga deltagare kommer att rangordnas enligt internationella riktlinjer.