Nízkoenergetická terapie rázovou vlnou (LE-SWT): Nová léčba chronického onemocnění ledvin

1.0 Pozadí

1.1 Definice chronického onemocnění ledvin

Iniciativa kvality výsledků při onemocnění ledvin (K/DOQI) Národní nadace pro ledviny (NKF) definuje chronické onemocnění ledvin buď jako poškození ledvin, nebo jako sníženou rychlost glomerulární filtrace (GFR) nižší než 60 ml/min/1,73 m2. na 3 a více měsíců.

Bez ohledu na základní etiologii vede destrukce renální hmoty s ireverzibilní sklerózou a ztrátou nefronů k progresivnímu poklesu GFR. Různá stádia chronického onemocnění ledvin tvoří časové kontinuum. V roce 2002 K/DOQI zveřejnila svou klasifikaci stádií chronického onemocnění ledvin (CKD), takto:

Fáze 1: Poškození ledvin s normální nebo zvýšenou GFR (>90 ml/min/1,73 m2)

Fáze 2: Mírné snížení GFR (60-89 ml/min/1,73 m2)

Fáze 3: Mírné snížení GFR (30-59 ml/min/1,73 m2)

Fáze 4: Závažné snížení GFR (15-29 ml/min/1,73 m2)

Fáze 5: Selhání ledvin (GFR<15 ml/min/1,73 m2)

1.2 Epidemiologie

Existuje rostoucí incidence a prevalence selhání ledvin se špatnými výsledky a vysokými náklady. Třetí národní průzkum zdraví a vyšetření (NHANES III) odhadl, že prevalence chronického onemocnění ledvin u dospělých ve Spojených státech byla 11 % (19,2 milionu). Prevalence chronického onemocnění ledvin stadia 1-4 se zvýšila z 10 % v letech 1988-1994 na 13,1 % v letech 1999-2004. Tento nárůst se částečně vysvětluje zvýšením prevalence diabetu a hypertenze, dvou nejčastějších příčin chronického onemocnění ledvin. Údaje z United States Renal Data System (USRDS) ukazují, že prevalence chronického selhání ledvin se mezi lety 1990-2001 zvýšila o 104 % a incidence vzrostla mezi lety 1992 a 2008 o 30 %.

Diabetická nefropatie je jednou z nejničivějších komplikací diabetu. Zůstává hlavní příčinou konečného stádia renálního onemocnění (ESRD) a představuje 44 % případů ESRD ve Spojených státech.

1.3 Etiologie

Jediným nejdůležitějším faktorem odpovědným za zvyšující se výskyt CKD je diabetes mellitus. Postižení ledvin zahrnuje albuminurii, hypertenzi a pokles funkce ledvin. Kontrola krevního tlaku, které je u diabetiků obtížné dosáhnout, je nezbytná pro dlouhodobou prognózu.

1.4 Prognóza

Mnoho pacientů s chronickým onemocněním ledvin může progredovat do ESRD. Rychlost progrese závisí na základní diagnóze, na úspěšném provedení sekundárních preventivních opatření a na konkrétním pacientovi.

V každém věku mají dialyzovaní pacienti s ESRD významně zvýšenou morbiditu a mortalitu ve srovnání s nedialyzovanými pacienty a jedinci bez onemocnění ledvin.

1.5 Léčba

Lékařská péče o pacienty s chronickým onemocněním ledvin se obvykle zaměřuje na:

• Oddálení nebo zastavení progrese chronického onemocnění ledvin
• Léčba patologických projevů chronického onemocnění ledvin

Nejsou však k dispozici žádné léčebné postupy, které by zvrátily účinky CKD.

2.0 Cíl

Cílem této studie je prokázat, že léčba nízkoenergetickou rázovou vlnou zlepšuje nebo stabilizuje renální funkce u diabetických pacientů, a tím potenciálně snižuje morbiditu a mortalitu pacientů.

3.0 Hypotéza

Vyšetřovatelé předpokládají, že nízkoenergetická terapie rázovou vlnou (LE-SWT) byla prováděna na ledvinách diabetických pacientů pomocí litotriptoru MODULITH SLX-F2:

1. Zvyšuje glomerulární funkci měřenou clearance chrom-EDTA 3, 6 a 18 měsíců po léčbě.
2. Stimuluje uvolňování oxidu dusnatého (NO) měřené jako zvýšené hladiny metabolitů NO, dusičnanů a dusitanů a cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) ve spotové moči pacientů.
3. Nezpůsobuje zvýšené hladiny markerů pro tubulární a glomerulární poškození v moči, tzn. Neutrofilní lipokalin spojený s gelatinázou (NGAL) a albumin.
4. Indukuje angiogenezi a zabraňuje fibróze v tkáni ledvin, jak ukazuje histologie biopsie ledvin. Kromě toho LE-SWT chrání před destrukcí glomerulární bazální laminy, jak se ukázalo na elektronové mikroskopii.
5. Zlepšuje kvalitu života hlášenou uživatelem měřenou pomocí zdravotního průzkumu Short Form 36 verze 2 (SF-36v2).
6. Nezpůsobuje žádné klinické vedlejší účinky

Vyšetřovatelé testují hypotézu v intervenční studii, kde má být 30 diabetických pacientů se středně závažným chronickým selháním ledvin léčeno 6 sezeními LE-SWT na ledvinách po dobu 3 týdnů.

4.0 ošetření LE-SWT

Lithotripter: Léčba se provádí pomocí MODULITH SLX-F2 s B+W nebo Color Doppler Ultrasound System.

Pacient během léčby leží v poloze na zádech, není potřeba analgezie, protože energetická hladina léčby je velmi nízká. Ledviny budou lokalizovány liniovým ultrazvukem (bez expozice rentgenovým zářením).

Na každou ledvinu se aplikuje 3000 výbojů o frekvenci 4 Hz na jedno sezení. Ledvina bude rozdělena do tří ošetřovaných oblastí včetně 1000 rázových vln aplikovaných na každou ošetřovanou oblast. Pacienti absolvují 2 sezení týdně po dobu 3 týdnů. Léčba rázovou vlnou trvá přibližně 15 minut pro každou ledvinu. Celková doba ošetření na jedno sezení je přibližně 40 minut (včetně 10 minut na přípravu a ultrazvukovou lokalizaci).

5.0 Etická hlediska

Vyšetřovatelé neočekávají, že by tato studie měla nějaké významné etické problémy. Léčba ledvinových kamenů extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou (ESWL) využívající 10krát více energie se celosvětově používá více než 25 let. Po těchto léčbách nebylo hlášeno žádné poškození ledvin s výjimkou hematomu, pokud byla pacientovi podávána antikoagulační léčba. Účastníci budou pečlivě klinicky sledováni, včetně krevních a močových testů. Krevní tlak bude měřen po každém ošetření a ve stanovených časových rozpisech.

Plánují se studie, včetně měření clearance chrom-EDTA, renografie a biopsie ledvin. Renální biopsie se provádí na Klinice nefrologie Fakultní nemocnice Odense a bude prováděna podle schválených pokynů pracoviště a kromě rizika krvácení není spojena s větším rizikem.

Clearance chrom-EDTA je spojena s malou dávkou záření. Injikovaný indikátor obsahuje malé množství radioaktivity, což má za následek dávku záření ekvivalentní absorpci standardního rentgenového záření plic. Podle směrnic Health Board to odpovídá 0,1 mSv, neboli tomu, co se rovná 1/10 radiace pozadí. Radiace pozadí je dávka záření, kterou člověk ročně obdrží z prostředí (např. vesmír, země, vzduch, pitná voda a potraviny).

Renografie je také spojena s malou dávkou záření. Radioaktivní dávka je 0,7 milisievertu (mSv). Zátěž se snižuje, když je radioaktivní látka vylučována močí.

Pacienti nemají žádné okamžité výhody z účasti kromě možného zlepšení jejich renálních funkcí. Pacienti jsou informováni ústně i písemně.

6.0 Informovaný souhlas a práva pacienta

Před zařazením do projektu by měl pacient poskytnout písemný souhlas s účastí na tomto klinickém projektu poté, co byl ústně i písemně vyčerpávajícím způsobem informován o důležitých experimentálních detailech, rizicích a nevýhodách. Pacient také obdrží informace o pacientovi a kopii podepsaného formuláře souhlasu a individuální harmonogram projektu. Potenciálním účastníkům se doporučuje, aby byla během informačního procesu přítomna třetí strana. Jsou upozorněni, že mají právo na zvážení před přijetím konečného rozhodnutí a že souhlas lze kdykoli odvolat.

Pacient musí souhlasit písemně. Poskytnuté písemné a ústní informace a souhlas pacienta potvrzuje hlavní zkoušející Sune Møller Jeppesen a pacient jednoruční podpisy s datem.

Zkoušející nesmí provést žádnou studii specificky požadovanou pouze pro tento klinický projekt, dokud nezíská platný informovaný souhlas.

Jména pacientů zůstanou utajena. Pacienti budou identifikováni pro posouzení a dokumentaci čísla pacientů, které jim bylo přiděleno na začátku. Pacienti jsou informováni o důvěrnosti a právech pacientů prostřednictvím informací o účasti.

Podepsané formuláře informovaného souhlasu zůstávají u zkoušejícího. Vyšetřovatel je povinen tyto formuláře na požádání nahlédnout. Zkoušející bude vést seznam obsahující čísla a jména pacientů, aby jejich záznamy – pokud si to přáli – mohly být poskytnuty později. Oba formuláře souhlasu a seznam čísel pacientů musí být uchovávány po dobu 10 let.

7.0 Perspektivy studie

Perspektiva této studie je ukázat, že LE-SWT je neškodná léčba CKD, která zlepší stupeň nefropatie. LE-SWT je neinvazivní a nebolestivé ošetření a zákrok je snadno proveditelný. V současné době není k dispozici žádná léčba, která by zvrátila účinky diabetického CKD, a pouze dlouhodobá lékařská intervence může zastavit progresi onemocnění. Vzhledem k morbiditě a úmrtnosti postižených diabetických pacientů a nákladům na zdravotní péči v souvislosti s CKD existuje potřeba prozkoumat nové terapie CKD. Vzhledem k jednoduchosti LE-SWT se vědci domnívají, že existuje potenciál, že léčba by mohla být nákladově efektivní i pro skromné ​​výsledky, ačkoli taková analýza přesahuje rámec této studie.

8.0 Publikační politika

Výsledky tohoto projektu mají být publikovány v mezinárodních a národních lékařských časopisech. Hlavní řešitel Sune Møller Jeppesen bude prvním autorem a profesor Lars Lund posledním autorem článků. Ostatní účastníci se seřadí podle mezinárodních směrnic.