Низкоэнергетическая ударно-волновая терапия (LE-SWT): новый метод лечения хронической болезни почек

1.0 Фон

1.1 Определения хронической болезни почек

Инициатива качества исходов заболеваний почек (K/DOQI) Национального почечного фонда (NKF) определяет хроническое заболевание почек как либо повреждение почек, либо снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2. на 3 и более месяцев.

Какой бы ни была основная этиология, разрушение почечной массы с необратимым склерозом и потерей нефронов приводит к прогрессирующему снижению СКФ. Различные стадии хронической болезни почек образуют континуум во времени. В 2002 г. K/DOQI опубликовала следующую классификацию стадий хронической болезни почек (ХБП):

Стадия 1: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин/1,73 м2)

Стадия 2: легкое снижение СКФ (60–89 мл/мин/1,73 м2)

Стадия 3: умеренное снижение СКФ (30–59 мл/мин/1,73 м2)

Стадия 4: резкое снижение СКФ (15–29 мл/мин/1,73 м2)

Стадия 5: почечная недостаточность (СКФ<15 мл/мин/1,73 м2)

1.2 Эпидемиология

Наблюдается рост заболеваемости и распространенности почечной недостаточности с неблагоприятными исходами и высокими затратами. Третье национальное обследование состояния здоровья и обследования (NHANES III) показало, что распространенность хронической болезни почек среди взрослых в Соединенных Штатах составляет 11% (19,2 миллиона человек). Распространенность хронической болезни почек 1-4 стадии увеличилась с 10% в 1988-1994 гг. до 13,1% в 1999-2004 гг. Это увеличение частично объясняется увеличением распространенности диабета и гипертонии, двух наиболее частых причин хронической болезни почек. Данные Системы почечных данных США (USRDS) показывают, что распространенность хронической почечной недостаточности увеличилась на 104% в период с 1990 по 2001 год, а показатели заболеваемости возросли на 30% в период с 1992 по 2008 год.

Диабетическая нефропатия является одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета. Он остается ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности (ТХПН), на которую приходится 44% случаев ТХПН в Соединенных Штатах.

1.3 Этиология

Единственным наиболее важным фактором, ответственным за рост заболеваемости ХБП, является сахарный диабет. Поражение почек включает альбуминурию, гипертензию и снижение функции почек. Контроль артериального давления, которого трудно добиться у диабетиков, обязателен для долгосрочного прогноза.

1.4 Прогноз

Многие пациенты с хроническим заболеванием почек могут прогрессировать до терминальной стадии почечной недостаточности. Скорость прогрессирования зависит от основного диагноза, успешного выполнения вторичных профилактических мер и индивидуальных особенностей пациента.

В любом возрасте у пациентов с тХПН, находящихся на диализе, заболеваемость и смертность значительно выше по сравнению с пациентами, не получающими диализ, и лицами без заболеваний почек.

1.5 Лечение

Медицинская помощь пациентам с хронической болезнью почек обычно сосредоточена на следующем:

• Отсрочка или остановка прогрессирования хронической болезни почек
• Лечение патологических проявлений хронической болезни почек

Однако не существует методов лечения, способных обратить вспять последствия ХБП.

2.0 Цель

Целью данного исследования является демонстрация того, что низкоэнергетическая ударно-волновая терапия улучшает или стабилизирует функцию почек у пациентов с диабетом, тем самым потенциально снижая заболеваемость и смертность пациентов.

3.0 Гипотеза

Исследователи предполагают, что низкоэнергетическая ударно-волновая терапия (LE-SWT) проводилась на почках пациентов с диабетом с помощью литотриптера MODULITH SLX-F2:

1. Увеличивает функцию клубочков, измеряемую по клиренсу хром-ЭДТА через 3, 6 и 18 месяцев после лечения.
2. Стимулирует высвобождение оксида азота (NO), что измеряется повышением уровня метаболитов NO, нитратов и нитритов, а также циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в разовой моче пациентов.
3. Не вызывает повышения уровня маркеров канальцевого и гломерулярного повреждения в моче, т.е. Липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL), и альбумин.
4. Индуцирует ангиогенез и предотвращает фиброз в почечной ткани, как показано гистологией биопсии почки. Кроме того, LE-SWT защищает от разрушения базальной пластинки клубочков, что выявляется при электронной микроскопии.
5. Улучшает, по самооценке, качество жизни, измеренное с помощью опроса о состоянии здоровья Short Form 36 версии 2 (SF-36v2).
6. Не вызывает клинических побочных эффектов

Исследователи проверяют эту гипотезу в интервенционном исследовании, в котором 30 пациентов с диабетом с умеренной хронической почечной недостаточностью должны пройти 6 сеансов LE-SWT на почках в течение 3 недель.

4.0 Лечение LE-SWT

Литотриптер: Лечение проводится на аппарате MODULITH SLX-F2 с ультразвуковой системой B+W или Color Doppler.

Пациент лежит на спине во время лечения, обезболивание не требуется, так как уровень энергии лечения очень низкий. Почки будут локализованы в линии УЗИ (без рентгеновского облучения).

На каждую почку наносится 3000 ударов с частотой 4 Гц за сеанс. Почка будет разделена на три области обработки, включая 1000 ударных волн, применяемых к каждой области обработки. Пациенты будут получать 2 сеанса в неделю в течение 3 недель. Ударно-волновая терапия занимает около 15 минут для каждой почки. Общее время лечения за сеанс составляет примерно 40 минут (включая 10 минут на подготовку и ультразвуковую локализацию).

5.0 Этические соображения

Исследователи не ожидают, что это исследование вызовет какие-либо серьезные этические проблемы. Лечение камней в почках методом экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) с использованием в 10 раз большей энергии применяется во всем мире уже более 25 лет. О повреждении почек после этих процедур не сообщалось, за исключением гематомы, если пациент получал антикоагулянтную терапию. Участники будут находиться под тщательным клиническим контролем, включая анализы крови и мочи. Артериальное давление будет измеряться после каждой процедуры и в указанное время.

Запланированы исследования, в том числе измерение клиренса хром-ЭДТА, ренография и биопсия почки. Биопсия почки проводится в отделении нефрологии Университетской больницы Оденсе и будет выполняться после утвержденных в отделении инструкций и, помимо риска кровотечения, не связана с каким-либо большим риском.

Клиренс хром-ЭДТА связан с незначительной дозой облучения. Введенный индикатор содержит небольшое количество радиоактивности, что приводит к дозе облучения, эквивалентной поглощению стандартного рентгеновского снимка легких. Согласно распоряжениям Департамента здоровья, это соответствует 0,1 мЗв, или 1/10 фонового излучения. Радиационный фон – это доза облучения, которую человек ежегодно получает от окружающей среды (например, из космоса, земли, воздуха, питьевой воды и продуктов питания).

Ренография также связана с незначительной дозой облучения. Радиоактивная доза составляет 0,7 миллизиверта (мЗв). Нагрузка уменьшается, когда радиоактивный агент выводится с мочой.

Пациенты не получают немедленных преимуществ от участия, кроме возможного улучшения их почечной функции. Пациенты информируются как устно, так и письменно.

6.0 Информированное согласие и права пациента

Перед включением в проект пациент должен дать письменное согласие на участие в этом клиническом проекте после того, как он/она будет всесторонне проинформирован как в устной, так и в письменной форме о важных деталях эксперимента, рисках и недостатках. Пациенту также предоставляется информация о пациенте и копия подписанной формы согласия и индивидуальный график проекта. Потенциальным участникам рекомендуется присутствие третьей стороны во время информационного процесса. Им сообщается, что они имеют право на рассмотрение до принятия окончательного решения и что согласие может быть отозвано в любое время.

Пациент должен дать письменное согласие. Предоставленная письменная и устная информация, а также согласие пациента подтверждены подписью главного исследователя Суне Мёллер Джеппесен и собственноручно датированными подписями пациента.

Исследователь не должен проводить какое-либо исследование, специально необходимое только для данного клинического проекта, до получения действительного информированного согласия.

Имена пациентов будут держаться в секрете. Пациенты будут идентифицированы для оценки и документирования номера пациента, присвоенного им в начале. Пациенты информируются о конфиденциальности и правах пациентов посредством информации об участии.

Подписанные формы информированного согласия остаются у исследователя. Следователь обязан проверять эти формы по запросу. Исследователь будет вести список, содержащий номера и имена пациентов, чтобы их записи — при желании — могли быть предоставлены позднее. Обе формы согласия и список номеров пациентов должны храниться в течение 10 лет.

7.0 Перспективы исследования

Перспектива этого исследования состоит в том, чтобы показать, что LE-SWT является безвредным методом лечения ХБП, который улучшит степень нефропатии. LE-SWT является неинвазивным и безболезненным лечением, и процедура проста в выполнении. В настоящее время не существует лечения, способного обратить вспять последствия диабетической ХБП, и только долгосрочное медицинское вмешательство может остановить прогрессирование заболевания. Учитывая заболеваемость и смертность пациентов с диабетом и затраты на здравоохранение при ХБП, существует потребность в изучении новых методов лечения ХБП. Учитывая простоту LE-SWT, исследователи полагают, что существует вероятность того, что лечение может быть экономически эффективным даже при скромных результатах, хотя такой анализ выходит за рамки данного исследования.

8.0 Политика публикации

Результаты этого проекта планируется опубликовать в международных и национальных медицинских журналах. Главный исследователь Суне Мёллер Джеппесен будет первым автором, а профессор Ларс Лунд — последним автором статей. Другие участники будут ранжироваться в соответствии с международными рекомендациями.