Lavenergi sjokkbølgeterapi (LE-SWT): En ny behandling for kronisk nyresykdom

1.0 Bakgrunn

1.1 Definisjoner av kronisk nyresykdom

The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) fra National Kidney Foundation (NKF) definerer kronisk nyresykdom som enten nyreskade eller en redusert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) på mindre enn 60 ml/min/1,73 m2 i 3 eller flere måneder.

Uansett den underliggende etiologien, fører ødeleggelsen av nyremasse med irreversibel sklerose og tap av nefroner til en progressiv nedgang i GFR. De ulike stadiene av kronisk nyresykdom danner et kontinuum i tid. I 2002 publiserte K/DOQI sin klassifisering av stadier av kronisk nyresykdom (CKD), som følger:

Trinn 1: Nyreskade med normal eller økt GFR (>90 ml/min/1,73 m2)

Trinn 2: Mild reduksjon i GFR (60-89 ml/min/1,73 m2)

Trinn 3: Moderat reduksjon i GFR (30-59 ml/min/1,73 m2)

Trinn 4: Alvorlig reduksjon i GFR (15-29 ml/min/1,73 m2)

Trinn 5: Nyresvikt (GFR<15 ml/min/1,73 m2)

1.2 Epidemiologi

Det er en økende forekomst og prevalens av nyresvikt med dårlige utfall og høye kostnader. The Third National Health and Examination Survey (NHANES III) estimerte at forekomsten av kronisk nyresykdom hos voksne i USA var 11 % (19,2 millioner). Prevalensen av kronisk nyresykdom stadier 1-4 økte fra 10 % i 1988-1994 til 13,1 % i 1999-2004. Denne økningen forklares delvis av økningen i forekomsten av diabetes og hypertensjon, de to vanligste årsakene til kronisk nyresykdom. Data fra United States Renal Data System (USRDS) viser at forekomsten av kronisk nyresvikt økte med 104 % mellom årene 1990-2001, og forekomsten har steget med 30 % mellom 1992 og 2008.

Diabetisk nefropati er en av de mest ødeleggende komplikasjonene ved diabetes. Det er fortsatt den ledende årsaken til nyresykdom i sluttstadiet (ESRD), og står for 44 % av tilfellene av ESRD-hendelser i USA.

1.3 Etiologi

Den viktigste enkeltfaktoren som er ansvarlig for den økende forekomsten av CKD er diabetes mellitus. Nyrepåvirkning inkluderer albuminuri, hypertensjon og nedsatt nyrefunksjon. Blodtrykkskontroll, som er vanskelig å oppnå hos diabetikere, er obligatorisk for langtidsprognose.

1.4 Prognose

Mange pasienter med kronisk nyresykdom kan utvikle seg til ESRD. Progresjonshastigheten avhenger av den underliggende diagnosen, av vellykket implementering av sekundære forebyggende tiltak og av den enkelte pasient.

I alle aldre har pasienter med ESRD i dialyse betydelig økt sykelighet og dødelighet sammenlignet med ikke-dialysepasienter og personer uten nyresykdom.

1.5 Behandling

Den medisinske behandlingen av pasienter med kronisk nyresykdom fokuserer vanligvis på følgende:

• Forsinke eller stoppe utviklingen av kronisk nyresykdom
• Behandling av patologiske manifestasjoner av kronisk nyresykdom

Imidlertid er ingen behandlinger tilgjengelig for å reversere effekten av CKD.

2.0 Mål

Målet med denne studien er å demonstrere at Low Energy Shockwave Treatment forbedrer eller stabiliserer nyrefunksjonen hos diabetespasienter - og dermed potensielt redusere pasientenes sykelighet og dødelighet.

3.0 Hypotese

Etterforskerne antar at lavenergi sjokkbølgeterapi (LE-SWT) utført på diabetikeres nyrer med MODULITH SLX-F2 litotripter:

1. Øker glomerulær funksjon målt ved krom-EDTA-clearance 3, 6 og 18 måneder etter behandling.
2. Stimulerer frigjøring av nitrogenoksid (NO) målt som økte nivåer av NO-metabolitter, nitrat og nitritt og syklisk guanosinmonofosfat (cGMP) i pasientens punkturin.
3. Gir ikke økte urinnivåer av markører for tubulær og glomerulær skade, dvs. Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) og albumin.
4. Induserer angiogenese og forhindrer fibrose i nyrevev som vist av nyrebiopsihistologi. Videre beskytter LE-SWT mot ødeleggelse av den glomerulære basale laminaen som avslørt ved elektronmikroskopi.
5. Forbedrer selvrapportert livskvalitet målt ved bruk av Short Form 36 versjon 2 (SF-36v2) helseundersøkelse.
6. Forårsaker ingen kliniske bivirkninger

Forskerne tester hypotesen i en intervensjonsstudie der 30 diabetespasienter med moderat kronisk nyresvikt skal behandles med 6 økter med LE-SWT på nyrer over 3 uker.

4.0 LE-SWT behandling

Lithotripter: Behandlingen utføres med MODULITH SLX-F2 med B+W eller Color Doppler Ultrasound System.

Pasienten ligger i ryggleie under behandlingen, ingen behov for smertelindring da energinivået i behandlingen er svært lavt. Nyre vil bli lokalisert i linje med ultralyd (ingen røntgeneksponering).

3000 sjokk med en frekvens på 4 Hz påføres hver nyre, per økt. Nyren vil bli delt inn i tre behandlingsområder inkludert 1000 sjokkbølger påført hvert behandlingsområde. Pasientene vil få 2 økter per uke i 3 uker. Sjokkbølgebehandling tar omtrent 15 minutter for hver nyre. Total behandlingstid per økt er ca. 40 minutter (inkludert 10 minutter for forberedelse og ultralydlokalisering).

5.0 Etiske hensyn

Etterforskerne forventer ikke at det vil være noen vesentlige etiske problemer med denne studien. Behandling med ekstrakorporeal sjokkbølgelitotripsi (ESWL) for nyrestein, som bruker 10 ganger energien, har vært brukt i mer enn 25 år over hele verden. Det er ikke rapportert om nyreskade etter disse behandlingene bortsett fra et hematom dersom pasienten fikk antikoagulasjonsbehandling. Deltakerne vil bli nøye overvåket klinisk inkludert blod- og urinprøver. Blodtrykket vil bli målt etter hver behandling og til de angitte tidsplanene.

Studier er planlagt, inkludert måling av krom-EDTA-clearance, renografi og en nyrebiopsi. Nyrebiopsien gjøres ved Nefrologisk avdeling, Odense Universitetssykehus, og vil bli utført etter avdelingens godkjente anvisninger og er i tillegg til blødningsrisiko ikke forbundet med noen større risiko.

Krom-EDTA-clearance er assosiert med en mindre stråledose. Det injiserte sporstoffet inneholder en liten mengde radioaktivitet, som resulterer i en stråledose som tilsvarer absorpsjonen av en standard røntgen av lungene. I følge Helsetilsynets forskriftsdirektiver tilsvarer dette 0,1 mSv, eller det som tilsvarer 1/10 av bakgrunnsstrålingen. Bakgrunnsstrålingen er stråledosen mennesket får årlig fra omgivelsene (for eksempel verdensrommet, jord, luft, drikkevann og mat).

Renografi er også assosiert med en mindre stråledose. Radioaktiv dose er 0,7 millisievert (mSv). Belastningen reduseres når radioaktivt middel skilles ut i urinen.

Pasienter har ingen umiddelbare fordeler ved deltakelse bortsett fra en mulig forbedring av nyrefunksjonen. Pasientene informeres både muntlig og skriftlig.

6.0 Informert samtykke og pasientrettigheter

Før inkludering i prosjektet skal pasienten gi skriftlig samtykke til å delta i dette kliniske prosjektet etter at han/hun har blitt informert både muntlig og skriftlig på en utfyllende måte om de eksperimentelle viktige detaljene, risikoene og ulempene. Pasienten får også utlevert pasientinformasjon og kopi av signert samtykkeerklæring og individuell tidsplan for prosjektet. Potensielle deltakere anbefales å ha en tredjepart til stede under informasjonsprosessen. De gjøres oppmerksom på at de har krav på vurdering før en endelig beslutning tas, og at samtykket til enhver tid kan trekkes tilbake.

Pasienten må samtykke skriftlig. Den gitte skriftlige og muntlige informasjonen og pasientens samtykke bekreftes av hovedetterforsker Sune Møller Jeppesen og pasient egenhendte daterte signaturer.

Utforskeren skal ikke gjennomføre noen undersøkelse som er spesifikt nødvendig kun for dette kliniske prosjektet før han har innhentet gyldig informert samtykke.

Pasientenes navn vil holdes hemmelig. Pasienter vil bli identifisert for vurdering og dokumentasjon av pasientnummer tildelt dem ved oppstart. Pasienter informeres om konfidensialitet og pasientrettigheter gjennom medvirkningsinformasjon.

De signerte skjemaene for informert samtykke forblir hos etterforskeren. Etterforskeren er pålagt å få disse skjemaene til å inspisere på forespørsel. Utforskeren vil føre en liste som inneholder pasientenes numre og navn, slik at journalene deres – om ønskelig – kan leveres på et senere tidspunkt. Både samtykkeskjemaer og listen over pasientnummer skal oppbevares i 10 år.

7.0 Perspektiver av studien

Perspektivet til denne studien er å vise at LE-SWT er en ufarlig behandling for CKD som vil forbedre graden av nefropati. LE-SWT er en ikke-invasiv og ikke-smertefull behandling og prosedyren er enkel å utføre. For tiden er ingen behandling tilgjengelig for å reversere effektene av diabetisk CKD, og ​​bare langsiktig medisinsk intervensjon kan stoppe utviklingen av sykdommen. Med tanke på sykelighet og dødelighet hos berørte diabetespasienter og helsekostnader ved CKD, er det behov for å utforske nye terapier for CKD. Gitt enkelheten til LE-SWT, mener etterforskerne at det er et potensial for at behandling kan være kostnadseffektiv selv for beskjedne resultater, selv om en slik analyse ligger utenfor denne studien.

8.0 Publiseringspolicy

Resultater fra dette prosjektet er ment publisert i internasjonale og nasjonale medisinske tidsskrifter. Hovedetterforsker Sune Møller Jeppesen blir førsteforfatter og professor Lars Lund siste forfatter på artiklene. Andre deltakere vil rangere i henhold til internasjonale retningslinjer.