Terapia por ondas de choque de baixa energia (LE-SWT): um novo tratamento para doença renal crônica

1.0 Plano de fundo

1.1 Definições de doença renal crônica

A Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) da National Kidney Foundation (NKF) define doença renal crônica como dano renal ou diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 mL/min/1,73m2 por 3 ou mais meses.

Qualquer que seja a etiologia subjacente, a destruição da massa renal com esclerose irreversível e perda de néfrons leva a um declínio progressivo da TFG. Os diferentes estágios da doença renal crônica formam um continuum no tempo. Em 2002, o K/DOQI publicou sua classificação dos estágios da doença renal crônica (DRC), da seguinte forma:

Estágio 1: Dano renal com TFG normal ou aumentada (>90 mL/min/1,73 m2)

Estágio 2: Redução leve na TFG (60-89 mL/min/1,73 m2)

Estágio 3: Redução moderada na TFG (30-59 mL/min/1,73 m2)

Estágio 4: Redução severa na TFG (15-29 mL/min/1,73 m2)

Estágio 5: Insuficiência renal (GFR <15 mL/min/1,73 m2)

1.2 Epidemiologia

Há uma incidência e prevalência crescentes de insuficiência renal com resultados ruins e custos elevados. A Terceira Pesquisa Nacional de Saúde e Exames (NHANES III) estimou que a prevalência de doença renal crônica em adultos nos Estados Unidos foi de 11% (19,2 milhões). A prevalência de doença renal crônica estágios 1-4 aumentou de 10% em 1988-1994 para 13,1% em 1999-2004. Esse aumento é parcialmente explicado pelo aumento da prevalência de diabetes e hipertensão, as duas causas mais comuns de doença renal crônica. Dados do United States Renal Data System (USRDS) mostram que a prevalência de insuficiência renal crônica aumentou 104% entre os anos de 1990-2001 e as taxas de incidência aumentaram 30% entre 1992 e 2008.

A nefropatia diabética é uma das complicações mais devastadoras do diabetes. Continua sendo a principal causa de doença renal terminal (ESRD), respondendo por 44% dos casos incidentes de ESRD nos Estados Unidos.

1.3 Etiologia

O fator isolado mais importante responsável pelo aumento da incidência de DRC é o diabetes mellitus. Afecção renal inclui albuminúria, hipertensão e declínio da função renal. O controle da pressão arterial, difícil de ser obtido em diabéticos, é mandatório para o prognóstico a longo prazo.

1.4 Prognóstico

Muitos pacientes com doença renal crônica podem progredir para ESRD. A taxa de progressão depende do diagnóstico subjacente, da implementação bem-sucedida de medidas preventivas secundárias e do paciente individual.

Em todas as idades, pacientes com insuficiência renal terminal em diálise têm morbidade e mortalidade significativamente aumentadas quando comparados com pacientes sem diálise e indivíduos sem doença renal.

1.5 Tratamento

O atendimento médico de pacientes com doença renal crônica geralmente se concentra no seguinte:

• Retardar ou interromper a progressão da doença renal crônica
• Tratamento das manifestações patológicas da doença renal crônica

No entanto, nenhum tratamento está disponível para reverter os efeitos da DRC.

2.0 Objetivo

O objetivo deste estudo é demonstrar que o Tratamento por Ondas de Choque de Baixa Energia melhora ou estabiliza a função renal em pacientes diabéticos - reduzindo assim potencialmente a morbidade e a mortalidade dos pacientes.

3.0 Hipótese

Os investigadores levantam a hipótese de que a Terapia por Ondas de Choque de Baixa Energia (LE-SWT) realizada nos rins de pacientes diabéticos com o litotriptor MODULITH SLX-F2:

1. Aumenta a função glomerular medida pela depuração de cromo-EDTA em 3, 6 e 18 meses após o tratamento.
2. Estimula a liberação de óxido nítrico (NO) medido como níveis aumentados de metabólitos de NO, nitrato e nitrito e monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) na urina local dos pacientes.
3. Não causa aumento dos níveis urinários de marcadores de danos tubulares e glomerulares, ou seja, Neutrófilo Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) e albumina.
4. Induz a angiogênese e previne a fibrose no tecido renal, conforme demonstrado pela histologia da biópsia renal. Além disso, o LE-SWT protege da destruição da lâmina basal glomerular conforme revelado na microscopia eletrônica.
5. Melhora a qualidade de vida auto-relatada medida usando a pesquisa de saúde Short Form 36 versão 2 (SF-36v2).
6. Não causa efeitos colaterais clínicos

Os investigadores testaram a hipótese em um estudo de intervenção em que 30 pacientes diabéticos com insuficiência renal crônica moderada serão tratados com 6 sessões de LE-SWT nos rins durante 3 semanas.

4.0 Tratamento LE-SWT

Litotripter: O tratamento é realizado usando o MODULITH SLX-F2 com B+W ou Color Doppler Ultrasound System.

O paciente fica em decúbito dorsal durante o tratamento, sem necessidade de analgesia, pois o nível de energia do tratamento é muito baixo. O rim será localizado em ultrassom de linha (sem exposição a raios-x).

São aplicados 3.000 choques na frequência de 4 Hz em cada rim, por sessão. O rim será dividido em três áreas de tratamento, incluindo 1000 ondas de choque aplicadas a cada área de tratamento. Os pacientes receberão 2 sessões por semana durante 3 semanas. A terapia por ondas de choque leva aproximadamente 15 minutos para cada rim. O tempo total de tratamento por sessão é de aproximadamente 40 minutos (incluindo 10 minutos para preparação e localização por ultrassom).

5.0 Considerações éticas

Os investigadores não esperam que haja problemas éticos significativos com este estudo. O tratamento com litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) para pedras nos rins, usando 10 vezes mais energia, é usado há mais de 25 anos em todo o mundo. Nenhum dano renal foi relatado após esses tratamentos, exceto um hematoma se o paciente recebeu tratamento anticoagulante. Os participantes serão monitorados de perto clinicamente, incluindo exames de sangue e urina. A pressão arterial será medida após cada tratamento e nos horários especificados.

Estudos estão planejados, incluindo medição de depuração de cromo-EDTA, renografia e biópsia renal. A biópsia renal é realizada no Departamento de Nefrologia do Hospital Universitário de Odense e será realizada de acordo com as instruções aprovadas pelo departamento e, além do risco de sangramento, não está associada a nenhum risco maior.

A depuração de cromo-EDTA está associada a uma dose menor de radiação. O traçador injetado contém uma pequena quantidade de radioatividade, o que resulta em uma dose de radiação equivalente à absorção de um raio X padrão dos pulmões. De acordo com as diretrizes de regulamentação do Conselho de Saúde, isso corresponde a 0,1 mSv, ou seja, 1/10 da radiação de fundo. A radiação de fundo é a dose de radiação que o homem recebe anualmente do meio ambiente (por exemplo, espaço, terra, ar, água potável e alimentos).

A renografia também está associada a uma dose menor de radiação. A dose radioativa é de 0,7 milisievert (mSv). A carga diminui quando o agente radioativo é excretado na urina.

Os pacientes não têm benefícios imediatos da participação, exceto uma possível melhora de sua função renal. Os pacientes são informados oralmente e por escrito.

6.0 Consentimento informado e direitos do paciente

Antes da inclusão no projeto, o paciente deve fornecer consentimento por escrito para participar deste projeto clínico após ter sido informado oralmente e por escrito de forma abrangente sobre os detalhes importantes, riscos e inconvenientes experimentais. O paciente também recebe as informações do paciente e uma cópia do termo de consentimento assinado e um cronograma individual para o projeto. Recomenda-se aos potenciais participantes a presença de terceiros durante o processo de informação. Eles são informados de que têm direito à consideração antes de uma decisão final ser tomada e que o consentimento pode ser retirado a qualquer momento.

O paciente deve consentir por escrito. As informações escritas e orais fornecidas e o consentimento do paciente são confirmados pelo investigador principal, Sune Møller Jeppesen, e assinaturas datadas de uma só mão do paciente.

O investigador não deve realizar nenhum estudo especificamente necessário apenas para este projeto clínico antes de obter o consentimento informado válido.

Os nomes dos pacientes serão mantidos em sigilo. Os pacientes serão identificados para avaliação e documentação do número de paciente atribuído a eles no início. Os pacientes são informados sobre a confidencialidade e os direitos do paciente por meio de informações de participação.

Os formulários de consentimento informado assinados permanecem com o investigador. O investigador deve solicitar a inspeção desses formulários. O investigador manterá uma lista contendo os números e nomes dos pacientes para que seus registros - se desejado - possam ser fornecidos em uma data posterior. Ambos os formulários de consentimento e a lista de números de pacientes devem ser mantidos por 10 anos.

7.0 Perspectivas do estudo

A perspectiva deste estudo é mostrar que o LE-SWT é um tratamento inofensivo para DRC que irá melhorar o grau de nefropatia. O LE-SWT é um tratamento não invasivo e não doloroso e o procedimento é fácil de realizar. Atualmente, nenhum tratamento está disponível para reverter os efeitos da DRC diabética e apenas a intervenção médica de longo prazo pode interromper a progressão da doença. Considerando a morbimortalidade dos pacientes diabéticos afetados e os custos de saúde da DRC, há uma demanda para explorar novas terapias para a DRC. Dada a simplicidade do LE-SWT, os investigadores acreditam que existe um potencial de que o tratamento possa ser rentável mesmo para resultados modestos, embora tal análise esteja além do escopo deste estudo.

8.0 Política de publicação

Os resultados deste projeto devem ser publicados em revistas médicas nacionais e internacionais. O investigador principal Sune Møller Jeppesen será o primeiro autor e o professor Lars Lund o último autor dos artigos. Outros participantes serão classificados de acordo com as diretrizes internacionais.