Alacsony energiájú lökéshullám-terápia (LE-SWT): A krónikus vesebetegség újszerű kezelése

1.0 Háttér

1.1 A krónikus vesebetegség definíciói

Az Országos Vesealapítvány (NKF) Vesebetegségek Eredményeinek Minőségi Kezdeményezése (K/DOQI) a krónikus vesebetegséget vesekárosodásként vagy 60 ml/perc/1,73 m2-nél kisebb glomeruláris filtrációs ráta (GFR)ként határozza meg. 3 vagy több hónapig.

Bármi is legyen a mögöttes etiológia, a vese tömegének pusztulása irreverzibilis szklerózissal és a nefronok elvesztésével a GFR fokozatos csökkenéséhez vezet. A krónikus vesebetegség különböző szakaszai időben kontinuumot alkotnak. 2002-ben a K/DOQI közzétette a krónikus vesebetegség (CKD) stádiumainak osztályozását, az alábbiak szerint:

1. szakasz: Vesekárosodás normál vagy megnövekedett GFR mellett (>90 ml/perc/1,73 m2)

2. szakasz: A GFR enyhe csökkenése (60-89 ml/perc/1,73 m2)

3. szakasz: A GFR mérsékelt csökkenése (30-59 ml/perc/1,73 m2)

4. szakasz: A GFR súlyos csökkenése (15-29 ml/perc/1,73 m2)

5. szakasz: Veseelégtelenség (GFR<15 ml/perc/1,73 m2)

1.2 Epidemiológia

A rossz kimenetelű és magas költségekkel járó veseelégtelenség incidenciája és prevalenciája növekszik. A Third National Health and Examination Survey (NHANES III) becslése szerint a krónikus vesebetegség prevalenciája a felnőttek körében az Egyesült Államokban 11% (19,2 millió). A krónikus vesebetegség 1-4. stádiumának prevalenciája az 1988-1994-es 10%-ról 1999-2004-ben 13,1%-ra nőtt. Ez a növekedés részben a cukorbetegség és a magas vérnyomás, a krónikus vesebetegség két leggyakoribb okának növekedésével magyarázható. Az Egyesült Államok veseadatrendszerének (USRDS) adatai azt mutatják, hogy a krónikus veseelégtelenség prevalenciája 1990 és 2001 között 104%-kal, az incidencia pedig 30%-kal nőtt 1992 és 2008 között.

A diabéteszes nefropátia a cukorbetegség egyik legpusztítóbb szövődménye. Továbbra is a végstádiumú vesebetegség (ESRD) vezető oka, amely az Egyesült Államokban az ESRD incidensek 44%-át teszi ki.

1.3 Etiológia

A CKD növekvő előfordulásának egyik legfontosabb tényezője a diabetes mellitus. A vesebetegségek közé tartozik az albuminuria, a magas vérnyomás és a vesefunkció csökkenése. A cukorbetegeknél nehezen elérhető vérnyomás-szabályozás a hosszú távú prognózis szempontjából kötelező.

1.4 Prognózis

Sok krónikus vesebetegségben szenvedő beteg ESRD-be fejlődhet. A progresszió üteme az alapdiagnózistól, a másodlagos megelőző intézkedések sikeres végrehajtásától és az egyes betegtől függ.

Minden életkorban a dializált ESRD-ben szenvedő betegek morbiditása és mortalitása jelentősen megnövekedett a nem dializált betegekhez és a vesebetegségben nem szenvedő betegekhez képest.

1.5 Kezelés

A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek orvosi ellátása általában a következőkre összpontosít:

• A krónikus vesebetegség progressziójának késleltetése vagy leállítása
• A krónikus vesebetegség kóros megnyilvánulásainak kezelése

Azonban nem állnak rendelkezésre kezelések a CKD hatásainak visszafordítására.

2.0 Cél

A tanulmány célja annak bemutatása, hogy a Low Energy Shockwave kezelés javítja vagy stabilizálja a cukorbetegek veseműködését, ezáltal potenciálisan csökkenti a betegek morbiditását és mortalitását.

3.0 Hipotézis

A kutatók azt feltételezik, hogy a Low Energy Shockwave Therapy (LE-SWT) a cukorbetegek veséjén a MODULITH SLX-F2 litotripterrel végzett:

1. Növeli a glomeruláris funkciót a króm-EDTA clearance alapján mérve 3, 6 és 18 hónappal a kezelés után.
2. Stimulálja a nitrogén-monoxid (NO) felszabadulását, a NO metabolitok, a nitrát és a nitrit, valamint a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) emelkedett szintjében mérve a betegek vizeletében.
3. Nem okoz megnövekedett vizeletben a tubuláris és glomeruláris károsodás markereinek szintjét, pl. Neutrophil zselatinázzal asszociált lipokalin (NGAL) és albumin.
4. Az angiogenezist indukálja és megakadályozza a fibrózist a veseszövetben, amint azt a vesebiopsziás szövettan kimutatja. Ezenkívül az LE-SWT megvédi a glomeruláris bazális laminát az elektronmikroszkóppal kimutatott pusztulástól.
5. Javítja az önbevallott életminőséget a Short Form 36 2. verzió (SF-36v2) egészségügyi felmérés segítségével.
6. Nem okoz klinikai mellékhatásokat

A kutatók a hipotézist egy intervenciós vizsgálatban tesztelik, amelyben 30, közepesen súlyos krónikus veseelégtelenségben szenvedő cukorbeteg 6 alkalommal kezelnek LE-SWT-t a veséken 3 héten keresztül.

4.0 LE-SWT kezelés

Lithotripter: A kezelést a MODULITH SLX-F2 B+W vagy Color Doppler ultrahangrendszerrel végezzük.

A beteg hanyatt fekszik a kezelés alatt, nincs szükség fájdalomcsillapításra, mivel a kezelés energiaszintje nagyon alacsony. A vesét vonali ultrahanggal lokalizálják (nincs röntgensugárzás).

Munkamenetenként 3000 ütést alkalmaznak 4 Hz-es frekvencián minden vesére. A vese három kezelési területre lesz osztva, beleértve az 1000 lökéshullámot minden egyes kezelési területen. A betegek heti 2 kezelést kapnak 3 héten keresztül. A lökéshullám-terápia vesénként körülbelül 15 percet vesz igénybe. A kezelés teljes időtartama ülésenként körülbelül 40 perc (ebből 10 perc az előkészítésre és az ultrahangos lokalizációra).

5.0 Etikai megfontolások

A kutatók nem számítanak arra, hogy jelentős etikai problémák merülnek fel ezzel a vizsgálattal. Világszerte több mint 25 éve alkalmazzák a vesekövek extrakorporális lökéshullámú litotripsziás (ESWL) kezelését, amely 10-szer annyi energiát használ fel. E kezelések után nem számoltak be vesekárosodásról, kivéve ha a beteg véralvadásgátló kezelésben részesült. A résztvevőket szorosan figyelemmel kísérik klinikailag, beleértve a vér- és vizeletvizsgálatokat is. A vérnyomást minden kezelés után és a megadott időpontokban mérik.

Tanulmányokat terveznek, beleértve a króm-EDTA clearance mérését, a renográfiát és a vese biopsziát. A vesebiopsziát az Odense Egyetemi Kórház Nephrológiai Osztályán végzik, és az osztály jóváhagyott utasításai alapján végzik el, és a vérzés kockázata mellett nem jár nagyobb kockázattal.

A króm-EDTA clearance kisebb sugárdózissal jár. Az injektált nyomjelző kis mennyiségű radioaktivitást tartalmaz, ami a tüdő standard röntgenfelvételének abszorpciójával egyenértékű sugárdózist eredményez. Az Egészségügyi Tanács rendelete szerint ez 0,1 mSv-nek, vagyis a háttérsugárzás 1/10-ének felel meg. A háttérsugárzás az a sugárdózis, amelyet az ember évente kap a környezetéből (például űrből, földből, levegőből, ivóvízből és élelmiszerből).

A renográfia kisebb sugárdózissal is jár. A radioaktív dózis 0,7 millisievert (mSv). A terhelés csökken, ha a radioaktív anyag kiválasztódik a vizelettel.

A betegeknek nincs közvetlen előnye a részvételből, kivéve a vesefunkciójuk esetleges javulását. A betegeket szóban és írásban is tájékoztatják.

6.0 Tájékozott beleegyezés és betegjogok

A projektbe való felvétel előtt a páciensnek írásban beleegyezését kell adnia a klinikai projektben való részvételhez, miután szóban és írásban is átfogó tájékoztatást kapott a kísérleti fontos részletekről, kockázatokról és hátrányokról. A páciens tájékoztatást kap a betegtájékoztatóról és az aláírt beleegyező nyilatkozat másolatáról, valamint a projekt egyéni ütemtervéről. A potenciális résztvevőknek javasolt egy harmadik fél jelenléte a tájékoztatási folyamat során. Tájékoztatjuk őket, hogy a végső döntés meghozatala előtt mérlegelésre jogosultak, és a hozzájárulásuk bármikor visszavonható.

A betegnek írásban kell beleegyeznie. A megadott írásbeli és szóbeli tájékoztatást, valamint a páciens beleegyezését a vizsgálatvezető Sune Møller Jeppesen és a páciens egykezes, keltezett aláírásai igazolják.

A vizsgáló nem végezhet olyan vizsgálatot, amely kifejezetten ehhez a klinikai projekthez szükséges, az érvényes, tájékozott beleegyezés megszerzése előtt.

A betegek nevét titokban tartják. A betegeket az induláskor azonosítják a számukra kiosztott betegszám értékeléséhez és dokumentálásához. A betegeket a részvételi információkon keresztül tájékoztatják a titoktartásról és a betegjogokról.

Az aláírt beleegyező nyilatkozatok a vizsgálónál maradnak. A vizsgáló kérésére köteles ellenőrizni ezeket a nyomtatványokat. A vizsgáló a betegek számát és nevét tartalmazó listát vezet, hogy feljegyzéseiket - igény szerint - a későbbiekben át lehessen adni. Mind a beleegyező nyilatkozatokat, mind a betegszámok listáját 10 évig meg kell őrizni.

7.0 A vizsgálat perspektívái

A tanulmány célja annak bemutatása, hogy az LE-SWT egy ártalmatlan kezelés a krónikus vesebetegségben, amely javítja a nephropathia mértékét. A LE-SWT egy nem invazív és fájdalommentes kezelés, és az eljárás könnyen végrehajtható. Jelenleg nem áll rendelkezésre kezelés a diabéteszes CKD hatásainak visszafordítására, és csak a hosszú távú orvosi beavatkozás állíthatja meg a betegség progresszióját. Figyelembe véve az érintett cukorbetegek morbiditását és mortalitását, valamint a krónikus vesebetegség egészségügyi költségeit, igény mutatkozik a CKD új terápiáinak feltárására. Tekintettel az LE-SWT egyszerűségére, a kutatók úgy vélik, hogy a kezelés még szerény eredmények esetén is költséghatékony lehet, bár az ilyen elemzés túlmutat e tanulmány keretein.

8.0 Közzétételi szabályzat

A projekt eredményeit nemzetközi és hazai orvosi folyóiratokban kívánjuk publikálni. A kutatásvezető Sune Møller Jeppesen lesz a cikkek első szerzője, Lars Lund professzor pedig az utolsó szerző. A többi résztvevő a nemzetközi irányelvek szerint rangsorol.