Une comparaison de la thérapie photodynamique topique à l'acide méthyl 5-aminolévulinique à la lumière blanche et à la lumière du jour pour les kératoses actiniques

Résumé de l'étude :

Titre:

Une étude prospective randomisée en simple aveugle pour comparer une lampe de théâtre Maquet PWD 50SF comme source lumineuse avec la lumière naturelle du jour pour l'application de la thérapie photodynamique (PDT) pour traiter les kératoses actiniques.

La thérapie photodynamique (PDT) est d'une efficacité prouvée pour le traitement de la kératose actinique (KA) et est de plus en plus utilisée à l'échelle internationale. Elle implique l'application topique de crème d'acide 5-aminolévulinique (ALA) ou de son ester méthylique d'acide 5-aminolévulinique (MAL), qui est absorbé dans l'AK et converti en un composé photosensibilisant, la protoporphyrine IX. Lorsque l'AK est ensuite exposé à la lumière visible, une réaction photochimique dépendante de l'oxygène est induite, ce qui entraîne la mort cellulaire par apoptose et nécrose.

La douleur est le principal facteur limitant de la PDT. Récemment, des chercheurs ont utilisé la lumière naturelle du jour comme source de lumière visible pour la thérapie photodynamique, un processus appelé PDT à la lumière du jour. Cela s'est avéré aussi efficace que la PDT conventionnelle mais moins douloureux. Les patients préfèrent cette option de traitement et, en fait, à Copenhague, où ils proposent régulièrement la PDT à la lumière du jour d'avril à octobre, ils ont constaté que les patients choisissent fréquemment de différer leur traitement jusqu'à une période de l'année où la PDT à la lumière du jour est une option. L'inconvénient d'effectuer une PDT à la lumière du jour en Irlande est le climat, à la fois en termes de couverture nuageuse et de température. La durée typique du traitement à la lumière du jour est de 2 heures et il serait difficile pour les patients de rester à l'extérieur en hiver, au printemps et en automne. Cette étude examine l'utilisation d'une source de lumière blanche artificielle comme alternative.

On ne sait pas quelle est la dose de lumière nécessaire pour traiter efficacement les KA, mais une étude sur la PDT à la lumière du jour à Copenhague n'a trouvé aucune différence dans les résultats du traitement au-dessus de 8 J cm-2.

La douleur ressentie avec la PDT peut être liée à l'accumulation de PpIX et le court temps d'accumulation de 30 minutes utilisé dans la PDT à la lumière du jour peut expliquer une partie de la réduction de la douleur ressentie avec la PDT à la lumière du jour. Avec la photographie PpIX, il peut être démontré qu'avec la PDT à la lumière du jour (incubation 30 minutes), presque aucune accumulation de PpIX ne se produit, mais la réaction locale (érythème et érosions) et la réponse clinique indiquent que la réaction photodynamique a lieu. Peut-être que la clé de la tolérabilité et de l'efficacité de la PDT à la lumière du jour est de ne pas permettre à autant de PpIX de s'accumuler. La réduction de la douleur et l'efficacité peuvent résulter de l'activation continue de petites quantités de PpIX. D'après des études portant sur l'accumulation de PpIX dans le psoriasis, on sait que la PpIX peut encore être identifiée dans la peau jusqu'à 14 jours après l'application d'ALA. Si le patient passe du temps à l'extérieur dans les jours qui suivent la PDT, il est probable que de petites quantités de PpIX continuent d'être activées.

La PDT à la lumière du jour a jusqu'à présent été étudiée exclusivement dans les pays nordiques et s'est avérée efficace, malgré le fait que ces pays ont un éclairement solaire relativement faible. Wiegell et al ont étudié la dose de lumière PpIX à différentes latitudes entre les mois de juillet et décembre. Ils ont constaté qu'à Copenhague, au Danemark, un pays à une latitude similaire à l'Irlande (55 degrés nord dans le premier contre 53 degrés nord dans le second), il était possible de recevoir une dose de lumière supérieure à 8 J cm-2 en 2 heures sur presque tous les journée en juillet, août et septembre. Au cours des trois premières semaines d'octobre, ce nombre est tombé à 16 jours sur 21. Ils ont également associé les conditions météorologiques à la dose de lumière et à Copenhague, ils ont constaté que la dose de lumière moyenne en 2 heures en juillet et août était de 10,6 J cm-2 les jours de pluie, de 30,7 J cm-2 les jours partiellement ensoleillés et de 38,3 J cm -2 les jours ensoleillés. Il a également été déterminé que les températures moyennes hebdomadaires doivent être de 10 degrés ou plus pour qu'un patient soit traité confortablement à l'extérieur. Par conséquent, les patients sont traités par PDT à la lumière du jour à Copenhague du 20 avril au 24 octobre.

Une vaste étude multicentrique sur la PDT à la lumière du jour n'a trouvé aucune différence entre 2 heures et 3 heures d'exposition à la lumière du jour.

À Copenhague, ils effectuent une PDT à la lumière du jour d'avril à octobre et ne reprogramment le traitement que si la journée est très pluvieuse et couverte.

Les enquêteurs proposent d'étudier l'utilisation de la lampe de théâtre Maquet PWD 50SF comme source lumineuse alternative à la lumière du jour. Cela fournirait une option de traitement toute l'année bien tolérée pour les patients.

La source lumineuse de théâtre Maquet PWD 500 a été choisie pour plusieurs raisons :-

1. Il a un spectre adapté, c'est-à-dire qu'il émet un rayonnement dans la bande d'onde qui réagit le plus efficacement avec le PpIX pour donner la réponse optimale,
2. Il n'émet pas de rayonnement UV auquel ce sous-groupe de patients est particulièrement sensible.
3. Il n'y a pas de rayonnement infrarouge (IR) émis qui peut provoquer un échauffement et donc d'autres complications.
4. Il a une taille et une géométrie idéales pour le traitement de la tête.
5. La puissance et la distribution des LED sont optimales pour cette application.

Protocole d'étude:

Sur la base d'études antérieures de conception similaire, visant un niveau de signification de 0,05 et une puissance de 0,80 et en supposant que la plus petite différence moyenne cliniquement importante est de 15 % et que l'écart type de la différence de réponse est de 25 %, au moins 22 les patients doivent être inscrits dans cette étude.

Les enquêteurs recruteront ces patients parmi les patients qui ont été référés pour la PDT. Pour être inclus, les patients doivent être en bonne santé générale et se présenter pour un traitement des KA sur le cuir chevelu ou le visage. Deux champs de traitement symétriques seront définis. Les AK dans chaque zone de traitement seront comptés, classés, cartographiés et photographiés. Le classement sera selon Olsen et al ; I, léger (plus facilement ressenti que vu), II, modéré (facilement ressenti et vu), III, sévère (AK évident et épais). Un écran solaire avec un facteur de protection de 20 sera appliqué sur toutes les zones exposées au soleil, y compris les zones de traitement (P20 ; Riemann & Co. A/S, Hilleroed, Danemark). Cet écran solaire a été choisi pour éviter l'absorption potentielle des longueurs d'onde activant la protoporphyrine IX. Chez tous les patients, les lésions hyperkératosiques seront prétraitées avec du gel de paraffine pour éliminer les débris kératosiques, en évitant soigneusement les saignements. Aucun patient ne recevra d'analgésie avant le traitement.

Tous les patients seront randomisés pour déterminer quel côté du cuir chevelu est traité en premier. La randomisation sera réalisée par le patient choisissant une enveloppe avec une carte marquée à droite ou à gauche. Environ 1 gramme de crème MAL sera appliqué sur le bon champ de traitement. Ils bénéficieront alors initialement d'un traitement PDT à la lumière du jour, si le temps le permet. Le traitement pour le deuxième côté sera PDT en utilisant une lampe de théâtre Maquet PWD 50SF comme source lumineuse. Après l'application du MAL, les patients seront invités à commencer l'exposition à la lumière du jour après 30 minutes ou seront positionnés sous la lampe de théâtre Maquet PWD 50SF. L'exposition à la lumière du jour ou à la lumière Maquet PWD sera ensuite interrompue après 2 heures.

Le deuxième champ de traitement sera traité une semaine plus tard afin que chaque patient bénéficie d'une PDT à la lumière du jour dans une zone de traitement et d'une PDT utilisant la lampe de théâtre Maquet PWD 50SF comme source de lumière dans l'autre zone de traitement.

Avant le traitement dans les deux groupes, la fluorescence sera notée sur une échelle de 1 à 3, en utilisant une lumière de Wood ; un étant léger/pâle, 2 étant modéré et 3 étant fort.

Pour la lumière du jour, les patients PDT enregistreront combien de temps ils se sont assis à l'extérieur et quelles étaient les conditions météorologiques. Toute interruption de l'exposition à la lumière doit être enregistrée.

Pour les deux traitements, les patients évalueront leur douleur à l'aide d'un score visuel analogique (EVA) (1-100) à 1, 30, 60, 90 et 120 minutes. Pour l'utiliser, les patients déplacent un compteur sur une échelle de 100 mm de "pas de douleur" à "la pire douleur de tous les temps". Le revers de l'échelle indique le score numériquement. Une infirmière enregistrera le score numérique de la douleur et les patients ne seront pas conscients de cette valeur. Si le traitement doit être interrompu en raison de la douleur, le moment de cette interruption sera enregistré. Les événements indésirables seront enregistrés.

Le patient sera revu entre 1 et 3 jours après le traitement pour les événements indésirables. Les patients seront évalués pour des réactions locales telles que l'érythème et les érosions et invités à indiquer combien de temps la douleur a persisté. Pour évaluer la réponse clinique, les patients seront évalués 28 jours après leur dernier traitement. Les enquêteurs enregistreront si les patients avaient une préférence pour une modalité de traitement. Les enquêteurs utiliseront la carte de référence et classeront la réponse pour les lésions AK en réponse complète ou réponse non complète. Les patients seront également évalués à 3 mois, 6 mois et 9 mois pour la réponse clinique.

Le critère d'évaluation principal sera le taux de réponse complète des AK. Les critères d'évaluation secondaires seront les scores de douleur, les effets indésirables et la préférence du patient.