En sammenligning af topisk hvidt lys og dagslys methyl 5-aminolaevulinsyre fotodynamisk terapi for aktiniske keratoser

Studieoversigt:

Titel:

En randomiseret enkeltblindet, prospektiv undersøgelse for at sammenligne en Maquet PWD 50SF teaterlys som en lyskilde med naturligt dagslys til anvendelse af fotodynamisk terapi (PDT) til behandling af aktiniske keratoser.

Fotodynamisk terapi (PDT) har dokumenteret effekt til behandling af aktinisk keratose (AK) og anvendes i stigende grad internationalt. Det involverer topisk påføring af 5-aminolaevulinsyrecreme (ALA) eller dens methylester methyl 5-aminolaevulinsyre (MAL), som absorberes i AK og omdannes til en fotosensibiliserende forbindelse protoporphyrin IX. Når AK'en derefter udsættes for synligt lys, induceres en iltafhængig fotokemisk reaktion, som resulterer i celledød gennem apoptose og nekrose.

Smerte er den vigtigste begrænsende faktor ved PDT. For nylig har forskere brugt naturligt dagslys som kilde til synligt lys til fotodynamisk terapi, en proces kaldet dagslys PDT. Dette har vist sig at være lige så effektivt som konventionel PDT, men mindre smertefuldt. Patienter foretrækker denne behandlingsmulighed, og faktisk i København, hvor de rutinemæssigt tilbyder dagslys PDT fra april til oktober, har de oplevet, at patienter ofte vil vælge at udsætte deres behandling til en tid på året, hvor dagslys PDT er en mulighed. Ulempen ved at udføre dagslys PDT i Irland er klimaet, både hvad angår skydække og temperatur. Den typiske dagslysbehandlingstid er 2 timer, og det ville være svært for patienterne at opholde sig udenfor om vinteren, foråret og efteråret. Denne undersøgelse undersøger brugen af ​​en kunstig hvid lyskilde som et alternativ.

Det vides ikke, hvilken lysdosis der kræves for effektivt at behandle AK'er, men en undersøgelse af dagslys PDT i København fandt ingen forskel i behandlingsresultat over 8 J cm-2.

Smerten, der opleves med PDT, kan relateres til akkumuleringen af ​​PpIX, og den korte akkumuleringstid på 30 minutter brugt i dagslys PDT kan stå for noget af den smertereduktion, der opleves med dagslys PDT. Med PpIX-fotografering kan det påvises, at med dagslys PDT (inkubation 30 minutter) sker næsten ingen akkumulering af PpIX, men den lokale reaktion (erytem og erosioner) og den kliniske respons indikerer, at den fotodynamiske reaktion finder sted. Måske er nøglen til tolerabiliteten og effektiviteten af ​​dagslys PDT ikke at tillade så meget PpIX at akkumulere. Reduktionen i smerte og virkning kan skyldes den kontinuerlige aktivering af små mængder PpIX. Det er kendt fra studier, der ser på PpIX-akkumulering i psoriasis, at PpIX stadig kan identificeres i huden op til 14 dage efter påføring af ALA. Hvis patienten opholder sig udendørs i dagene efter PDT, er det sandsynligt, at små mængder PpIX fortsætter med at blive aktiveret.

Dagslys PDT er hidtil udelukkende blevet undersøgt i de nordiske lande og har vist sig at være effektiv, på trods af at disse lande har en relativt lav dagslysindstråling. Wiegell et al har undersøgt PpIX-lysdosis på forskellige breddegrader mellem juli og december måneder. De fandt ud af, at i København, Danmark, et land på samme breddegrad som Irland (55 grader nord i det tidligere mod 53 grader nord i det senere) var det muligt at modtage en lysdosis over 8 J cm-2 på 2 timer på næsten hver dag i juli, august og september. I de første tre uger af oktober faldt dette til 16 ud af 21 dage. De associerede også vejrforholdene med lysdosis og i København fandt de ud af, at den gennemsnitlige lysdosis på 2 timer i juli og august var 10,6 J cm-2 på regnfulde dage, 30,7 J cm-2 på delvist solrige dage og 38,3 J cm -2 på solrige dage. Det blev også fastslået, at ugentlige middeltemperaturer skal være 10 grader eller højere, for at en patient kan blive komfortabelt behandlet udendørs. Derfor behandles patienter med dagslys PDT i København fra 20. april til 24. oktober.

En stor multicenterundersøgelse af dagslys PDT fandt ingen forskel mellem 2 timer og 3 timers dagslyseksponering.

I København udfører de dagslys PDT fra april til oktober og omlægger kun behandlingen, hvis dagen er meget regnfuld og overskyet.

Efterforskerne foreslår at undersøge brugen af ​​Maquet PWD 50SF teaterlys som en alternativ lyskilde til dagslys. Dette ville give patienter en veltolereret behandlingsmulighed året rundt.

Maquet PWD 500 teaterlyskilden er blevet valgt af en række årsager:-

1. Den har et passende spektrum, dvs. den udsender stråling i bølgebåndet, der reagerer mest effektivt med PpIX for at give den optimale respons,
2. Den udsender ikke UV-stråling, som denne patientundergruppe er særligt følsom overfor.
3. Der udsendes ingen infrarød (IR) stråling, som kan forårsage opvarmning og dermed yderligere komplikationer.
4. Den har en ideel størrelse og geometri til behandling af hovedet.
5. Udgangen og distributionen af ​​LED'er er optimal til denne applikation.

Undersøgelsesprotokol:

Baseret på tidligere undersøgelser af lignende design, der sigter mod et signifikansniveau på 0,05 og en potens på 0,80 og ud fra den antagelse, at den mindste klinisk vigtige middelforskel er 15 % og standardafvigelsen for forskellen i respons er 25 %, mindst 22 patienter skal tilmeldes denne undersøgelse.

Efterforskerne vil indskrive disse patienter fra de patienter, der er blevet henvist til PDT. Til inklusion skal patienter have et generelt godt helbred og deltage i behandling af AK'er i hovedbunden eller ansigtet. To symmetriske behandlingsfelter vil blive defineret. AK'er i hvert behandlingsområde vil blive talt, bedømt, kortlagt og fotograferet. Bedømmelse vil være i henhold til Olsen et al.; I, mild (letere at mærke end ses), II, moderat (let at mærke og se), III, svær (tyk tydelig AK). Solcreme med en beskyttelsesfaktor på 20 vil blive påført alle soludsatte områder inklusive behandlingsområderne (P20; Riemann & Co. A/S, Hillerød, Danmark). Denne solcreme er valgt for at undgå potentiel absorption af bølgelængder, der aktiverer protoporphyrin IX. Hos alle patienter vil hyperkeratotiske læsioner blive forbehandlet med paraffingel for at fjerne keratotiske rester, for omhyggeligt at undgå blødning. Ingen patient vil modtage analgesi før behandling.

Alle patienter vil blive randomiseret for at bestemme, hvilken side af hovedbunden, der behandles først. Randomisering opnås ved, at patienten vælger en kuvert med et kort markeret til højre eller venstre. Cirka 1 gram MAL creme vil blive påført på det rigtige behandlingsfelt. De vil så i første omgang have behandling med dagslys PDT, hvis vejret tillader det. Behandlingen for den anden side vil være PDT med en Maquet PWD 50SF teaterlys som lyskilde. Efter MAL-påføring vil patienter blive instrueret i at starte dagslyseksponering efter 30 minutter eller vil blive placeret under Maquet PWD 50SF teaterlyset. Eksponering for dagslys eller Maquet PWD lyset vil derefter blive afbrudt efter 2 timer.

Det andet behandlingsfelt vil blive behandlet en uge senere, så hver patient vil have dagslys PDT til det ene behandlingsområde og PDT ved at bruge Maquet PWD 50SF teaterlyset som lyskilde til det andet behandlingsområde.

Forud for behandling i begge grupper vil fluorescens blive graderet på en skala fra 1-3 ved hjælp af en Wood's light; en er lys/bleg, 2 er moderat og 3 er stærk.

For dagslys vil PDT-patienter registrere, hvor længe de sad udenfor, og hvordan vejrforholdene var. Enhver afbrydelse af lyseksponeringen skal registreres.

For begge behandlinger vil patienter vurdere deres smerte ved hjælp af en visuel analog score (VAS) (1-100) efter 1, 30, 60, 90 og 120 minutter. For at bruge dette flytter patienter en tæller langs en 100 mm skala fra "ingen smerte" til "værste smerte nogensinde". Bagsiden af ​​skalaen angiver scoren numerisk. En sygeplejerske vil registrere den numeriske smertescore, og patienterne vil ikke være opmærksomme på denne værdi. Hvis behandlingen må afbrydes på grund af smerte, vil tidspunktet for dette blive registreret. Uønskede hændelser vil blive registreret.

Patienten vil blive gennemgået mellem 1 og 3 dage efter behandlingen for bivirkninger. Patienterne vil blive vurderet for lokale reaktioner såsom erytem og erosioner og bedt om at angive, hvor længe smerten varede. For at vurdere klinisk respons vil patienter blive vurderet 28 dage efter deres sidste behandling. Efterforskerne vil registrere, om patienter havde en præference for én behandlingsform. Efterforskerne vil bruge baseline-kortet og kategorisere respons for AK-læsioner som komplet respons eller ikke-komplet respons. Patienter vil ligeledes blive vurderet efter 3 måneder, 6 måneder og 9 måneder for klinisk respons.

Det primære endepunkt vil være fuldstændige responsrater for AK'er. Sekundære endepunkter vil være smertescore, bivirkninger og patientpræference.