Una comparación de la terapia fotodinámica con ácido metil 5-aminolevulínico tópico con luz blanca y luz diurna para la queratosis actínica

Resumen del estudio:

Título:

Un estudio prospectivo aleatorizado, simple ciego para comparar una lámpara de teatro Maquet PWD 50SF como fuente de luz con luz natural para la aplicación de terapia fotodinámica (TFD) para tratar la queratosis actínica.

La terapia fotodinámica (TFD) tiene una eficacia comprobada para el tratamiento de la queratosis actínica (QA) y se usa cada vez más a nivel internacional. Implica la aplicación tópica de crema de ácido 5-aminolevulínico (ALA) o su éster metílico de ácido 5-aminolevulínico metílico (MAL), que se absorbe en la AK y se convierte en un compuesto fotosensibilizante protoporfirina IX. Cuando la AK se expone a la luz visible, se induce una reacción fotoquímica dependiente del oxígeno que da como resultado la muerte celular por apoptosis y necrosis.

El dolor es el principal factor limitante de la TFD. Recientemente, los investigadores han utilizado la luz del día natural como fuente de luz visible para la terapia fotodinámica, un proceso llamado PDT de luz del día. Se ha encontrado que esto es igualmente efectivo que la PDT convencional pero menos doloroso. Los pacientes prefieren esta opción de tratamiento y, de hecho, en Copenhague, donde rutinariamente ofrecen TFD con luz diurna de abril a octubre, han descubierto que los pacientes con frecuencia optan por diferir su tratamiento hasta una época del año en que la TFD con luz diurna es una opción. El inconveniente de realizar PDT con luz diurna en Irlanda es el clima, tanto en términos de nubosidad como de temperatura. El tiempo típico de tratamiento con luz diurna es de 2 horas y sería difícil para los pacientes permanecer al aire libre en invierno, primavera y otoño. Este estudio investiga el uso de una fuente de luz blanca artificial como alternativa.

No se sabe cuál es la dosis de luz necesaria para tratar eficazmente las QA, pero un estudio sobre TFD con luz diurna en Copenhague no encontró diferencias en el resultado del tratamiento por encima de 8 J cm-2.

El dolor experimentado con la TFD puede relacionarse con la acumulación de PpIX y el corto tiempo de acumulación de 30 minutos utilizado en la TFD con luz del día puede explicar parte de la reducción del dolor experimentado con la TFD con luz del día. Con la fotografía de PpIX se puede demostrar que con la TFD con luz diurna (incubación de 30 minutos) casi no se produce acumulación de PpIX, aunque la reacción local (eritema y erosiones) y la respuesta clínica indican que se está produciendo la reacción fotodinámica. Quizás la clave para la tolerabilidad y la eficacia de la TFD con luz del día es no permitir que se acumule tanta PpIX. La reducción del dolor y la eficacia pueden resultar de la activación continua de pequeñas cantidades de PpIX. Se sabe a partir de estudios que analizan la acumulación de PpIX en la psoriasis que aún se puede identificar PpIX en la piel hasta 14 días después de la aplicación de ALA. Si el paciente pasa tiempo al aire libre en los días posteriores a la TFD, es probable que se sigan activando pequeñas cantidades de PpIX.

Hasta la fecha, la PDT con luz diurna se ha estudiado exclusivamente en los países nórdicos y ha demostrado su eficacia, a pesar de que estos países tienen una irradiancia diurna relativamente baja. Wiegell et al han estudiado la dosis de luz de PpIX en varias latitudes entre los meses de julio y diciembre. Descubrieron que en Copenhague, Dinamarca, un país con una latitud similar a Irlanda (55 grados norte en el primero frente a 53 grados norte en el segundo) era posible recibir una dosis de luz superior a 8 J cm-2 en 2 horas en casi todos los días. día en julio, agosto y septiembre. En las primeras tres semanas de octubre esto cayó a 16 de 21 días. También asociaron las condiciones climáticas con la dosis de luz y en Copenhague encontraron que la dosis de luz media en 2 horas en julio y agosto fue de 10,6 J cm-2 en días lluviosos, 30,7 J cm-2 en días parcialmente soleados y 38,3 J cm-2 -2 en días soleados. También se determinó que las temperaturas medias semanales deben ser de 10 grados o más para que un paciente reciba un tratamiento cómodo al aire libre. Por lo tanto, los pacientes reciben tratamiento con TFD con luz diurna en Copenhague del 20 de abril al 24 de octubre.

Un gran estudio multicéntrico de TFD con luz diurna no encontró diferencias entre 2 y 3 horas de exposición a la luz del día.

En Copenhague realizan TFD diurna de abril a octubre y solo reprograman el tratamiento si el día está muy lluvioso y nublado.

Los investigadores proponen estudiar el uso de la luz de teatro Maquet PWD 50SF como fuente de luz alternativa a la luz del día. Esto proporcionaría una opción de tratamiento bien tolerada durante todo el año para los pacientes.

La fuente de luz para teatro Maquet PWD 500 ha sido elegida por varias razones:-

1. Tiene un espectro adecuado, es decir, emite radiación en la banda de onda que reacciona más eficientemente con el PpIX para dar la respuesta óptima,
2. No emite radiación UV a la que este subgrupo de pacientes es especialmente sensible.
3. No se emite radiación infrarroja (IR) que pueda causar calentamiento y, por lo tanto, más complicaciones.
4. Tiene un tamaño y una geometría ideales para tratar la cabeza.
5. La salida y distribución de los LED es óptima para esta aplicación.

Protocolo de estudio:

Con base en estudios previos de diseño similar, con el objetivo de un nivel de significancia de 0,05 y una potencia de 0,80 y suponiendo que la diferencia media clínicamente importante más pequeña es del 15 % y la desviación estándar de la diferencia en la respuesta es del 25 %, al menos 22 los pacientes deben inscribirse en este estudio.

Los investigadores inscribirán a estos pacientes de los pacientes que han sido remitidos para TFD. Para la inclusión, los pacientes deben gozar de buena salud en general y acudir al tratamiento de QA en el cuero cabelludo o la cara. Se definirán dos campos de tratamiento simétricos. Las AK en cada área de tratamiento se contarán, calificarán, mapearán y fotografiarán. La calificación será de acuerdo con Olsen et al ; I, leve (más fácil de sentir que de ver), II, moderado (fácil de sentir y ver), III, grave (QA gruesa evidente). Se aplicará protector solar con un factor de protección de 20 en todas las áreas expuestas al sol, incluidas las áreas de tratamiento (P20; Riemann & Co. A/S, Hilleroed, Dinamarca). Este protector solar ha sido elegido para evitar la absorción potencial de las longitudes de onda que activan la protoporfirina IX. En todos los pacientes, las lesiones hiperqueratósicas se tratarán previamente con gel de parafina para eliminar los restos queratósicos, evitando cuidadosamente el sangrado. Ningún paciente recibirá analgesia previa al tratamiento.

Todos los pacientes serán aleatorizados para determinar qué lado del cuero cabelludo se trata primero. La aleatorización se logrará eligiendo el paciente un sobre con una tarjeta marcada a la derecha oa la izquierda. Se aplicará aproximadamente 1 gramo de crema MAL en el campo de tratamiento derecho. Luego, inicialmente tendrán un tratamiento con PDT de luz diurna, si el clima lo permite. El tratamiento para el segundo lado será PDT utilizando una lámpara de teatro Maquet PWD 50SF como fuente de luz. Después de la aplicación de MAL, se indicará a los pacientes que comiencen a exponerse a la luz del día después de 30 minutos o se colocarán debajo de la lámpara de quirófano Maquet PWD 50SF. La exposición a la luz del día oa la luz Maquet PWD se suspenderá después de 2 horas.

El segundo campo de tratamiento se tratará una semana más tarde para que cada paciente tenga PDT de luz diurna en un área de tratamiento y PDT utilizando la luz de teatro Maquet PWD 50SF como fuente de luz en la otra área de tratamiento.

Antes del tratamiento en ambos grupos, la fluorescencia se calificará en una escala de 1 a 3, utilizando una luz de Wood; uno es claro/pálido, 2 es moderado y 3 es fuerte.

Para los pacientes con PDT de luz diurna, se registrará cuánto tiempo estuvieron sentados afuera y cómo eran las condiciones climáticas. Debe registrarse cualquier interrupción de la exposición a la luz.

Para ambos tratamientos, los pacientes calificarán su dolor mediante una puntuación analógica visual (EVA) (1-100) a los 1, 30, 60, 90 y 120 minutos. Para usar esto, los pacientes mueven un contador a lo largo de una escala de 100 mm desde "sin dolor" hasta "el peor dolor de todos". El reverso de la escala indica la puntuación numéricamente. Una enfermera registrará la puntuación numérica del dolor y los pacientes no tendrán conocimiento de este valor. Si se debe suspender el tratamiento debido al dolor, se registrará el momento de hacerlo. Los eventos adversos serán registrados.

El paciente será revisado entre 1 y 3 días después del tratamiento por eventos adversos. Se evaluará a los pacientes en busca de reacciones locales como eritema y erosiones y se les pedirá que indiquen cuánto tiempo persistió el dolor. Para evaluar la respuesta clínica, los pacientes serán evaluados 28 días después de su último tratamiento. Los investigadores registrarán si los pacientes tenían preferencia por una modalidad de tratamiento. Los investigadores utilizarán el mapa de referencia y categorizarán la respuesta de las lesiones de QA como respuesta completa o respuesta incompleta. Los pacientes serán evaluados de manera similar a los 3 meses, 6 meses y 9 meses para la respuesta clínica.

El criterio principal de valoración serán las tasas de respuesta completa de AK. Los criterios de valoración secundarios serán las puntuaciones de dolor, los efectos adversos y la preferencia del paciente.