Porównanie miejscowej terapii fotodynamicznej kwasem metylo-5-aminolewulinowym w świetle białym i świetle dziennym w przypadku rogowacenia słonecznego

Podsumowanie badania:

Tytuł:

Randomizowane, prospektywne badanie z pojedynczą ślepą próbą porównujące lampę teatralną Maquet PWD 50SF jako źródło światła z naturalnym światłem dziennym w zastosowaniu terapii fotodynamicznej (PDT) w leczeniu rogowacenia słonecznego.

Terapia fotodynamiczna (PDT) ma udowodnioną skuteczność w leczeniu rogowacenia słonecznego (AK) i jest coraz częściej stosowana na całym świecie. Polega na miejscowym zastosowaniu kremu kwasu 5-aminolewulinowego (ALA) lub jego estru metylowego kwasu 5-aminolewulinowego (MAL), który jest wchłaniany do AK i przekształcany w związek fotouczulający protoporfirynę IX. Kiedy AK jest następnie wystawiony na działanie światła widzialnego, indukowana jest reakcja fotochemiczna zależna od tlenu, która powoduje śmierć komórki poprzez apoptozę i martwicę.

Ból jest głównym czynnikiem ograniczającym PDT. Ostatnio naukowcy wykorzystali naturalne światło dzienne jako źródło światła widzialnego do terapii fotodynamicznej, procesu zwanego PDT światłem dziennym. Stwierdzono, że jest to równie skuteczne jak konwencjonalna PDT, ale mniej bolesne. Pacjenci preferują tę opcję leczenia iw rzeczywistości w Kopenhadze, gdzie rutynowo oferują PDT w świetle dziennym od kwietnia do października, odkryli, że pacjenci często decydują się na odroczenie leczenia do pory roku, kiedy dostępna jest opcja PDT w świetle dziennym. Wadą wykonywania PDT w świetle dziennym w Irlandii jest klimat, zarówno pod względem zachmurzenia, jak i temperatury. Typowy czas leczenia światłem dziennym wynosi 2 godziny, a przebywanie na zewnątrz zimą, wiosną i jesienią byłoby dla pacjentów trudne. Niniejsze badanie dotyczy alternatywnego zastosowania sztucznego źródła światła białego.

Nie wiadomo, jaka jest dawka światła wymagana do skutecznego leczenia AK, ale badanie PDT w świetle dziennym w Kopenhadze nie wykazało różnicy w wynikach leczenia powyżej 8 J cm-2.

Ból odczuwany podczas PDT może być związany z akumulacją PpIX, a krótki czas akumulacji wynoszący 30 minut stosowany w PDT w świetle dziennym może odpowiadać za zmniejszenie bólu odczuwanego w przypadku PDT w świetle dziennym. Za pomocą fotografii PpIX można wykazać, że przy PDT w świetle dziennym (inkubacja 30 minut) prawie nie dochodzi do akumulacji PpIX, jednak miejscowa reakcja (rumień i nadżerki) oraz odpowiedź kliniczna wskazują, że zachodzi reakcja fotodynamiczna. Być może kluczem do tolerancji i skuteczności PDT w świetle dziennym jest niedopuszczenie do akumulacji tak dużej ilości PpIX. Zmniejszenie bólu i skuteczność może wynikać z ciągłej aktywacji małych ilości PpIX. Z badań dotyczących akumulacji PpIX w łuszczycy wiadomo, że PpIX można jeszcze zidentyfikować w skórze do 14 dni po zastosowaniu ALA. Jeśli pacjent spędza czas na świeżym powietrzu w dniach po PDT, prawdopodobne jest, że małe ilości PpIX będą nadal aktywowane.

Do tej pory PDT w świetle dziennym było badane wyłącznie w krajach nordyckich i okazało się skuteczne, pomimo faktu, że w tych krajach natężenie promieniowania dziennego jest stosunkowo niskie. Wiegell i wsp. badali dawkę światła PpIX na różnych szerokościach geograficznych między lipcem a grudniem. Odkryli, że w Kopenhadze w Danii, kraju leżącym na podobnej szerokości geograficznej co Irlandia (55 stopni na północ w pierwszej i 53 stopnie na północy w drugiej), można było otrzymać dawkę światła powyżej 8 J cm-2 w ciągu 2 godzin prawie co dzień w lipcu, sierpniu i wrześniu. W pierwszych trzech tygodniach października liczba ta spadła do 16 z 21 dni. Powiązali też warunki pogodowe z dawką światła iw Kopenhadze stwierdzili, że średnia dawka światła w ciągu 2 godzin w lipcu i sierpniu wynosiła 10,6 J cm-2 w dni deszczowe, 30,7 J cm-2 w dni częściowo słoneczne i 38,3 J cm-2 -2 w słoneczne dni. Ustalono również, że średnia tygodniowa temperatura musi wynosić 10 stopni lub więcej, aby pacjent mógł być komfortowo leczony na zewnątrz. Dlatego pacjenci są leczeni dziennym PDT w Kopenhadze od 20 kwietnia do 24 października.

Duże wieloośrodkowe badanie PDT w świetle dziennym nie wykazało różnicy między 2 a 3 godzinami ekspozycji na światło dzienne.

W Kopenhadze wykonują PDT w świetle dziennym od kwietnia do października i zmieniają termin zabiegu tylko wtedy, gdy dzień jest bardzo deszczowy i pochmurny.

Badacze proponują zbadanie wykorzystania lampy teatralnej Maquet PWD 50SF jako alternatywnego źródła światła dla światła dziennego. Zapewniłoby to całoroczną, dobrze tolerowaną opcję leczenia dla pacjentów.

Źródło światła Maquet PWD 500 zostało wybrane z kilku powodów:

1. Ma odpowiednie widmo, tj. emituje promieniowanie w paśmie fal, które najskuteczniej reaguje z PpIX, dając optymalną odpowiedź,
2. Nie emituje promieniowania UV, na które ta podgrupa pacjentów jest szczególnie wrażliwa.
3. Nie emitowane jest promieniowanie podczerwone (IR), które może powodować nagrzewanie, a tym samym dalsze komplikacje.
4. Ma idealny rozmiar i geometrię do leczenia głowy.
5. Moc wyjściowa i dystrybucja diod LED jest optymalna dla tego zastosowania.

Protokół badania:

Opierając się na wcześniejszych badaniach o podobnym projekcie, dążących do poziomu istotności 0,05 i mocy 0,80 oraz przy założeniu, że najmniejsza istotna klinicznie średnia różnica wynosi 15%, a odchylenie standardowe różnicy odpowiedzi wynosi 25%, co najmniej 22 pacjentów należy włączyć do tego badania.

Badacze włączą tych pacjentów spośród pacjentów, którzy zostali skierowani na PDT. W celu włączenia pacjenci muszą być ogólnie w dobrym stanie zdrowia i uczestniczyć w leczeniu AK na skórze głowy lub twarzy. Zostaną zdefiniowane dwa symetryczne pola zabiegowe. AK w każdym obszarze leczenia zostaną policzone, ocenione, zmapowane i sfotografowane. Klasyfikacja będzie zgodna z Olsenem i in.; I, łagodny (łatwiej wyczuwalny niż zauważalny), II, umiarkowany (łatwy do wyczucia i zauważenia), III, ciężki (gruby, oczywisty AK). Filtr przeciwsłoneczny o współczynniku ochrony 20 zostanie nałożony na wszystkie obszary narażone na działanie promieni słonecznych, w tym obszary poddane zabiegowi (P20; Riemann & Co. A/S, Hilleroed, Dania). Ten filtr przeciwsłoneczny został wybrany, aby uniknąć potencjalnej absorpcji długości fal aktywujących protoporfirynę IX. U wszystkich pacjentów zmiany hiperkeratotyczne zostaną wstępnie potraktowane żelem parafinowym w celu usunięcia resztek rogowacenia, ostrożnie unikając krwawienia. Żaden pacjent nie otrzyma analgezji przed zabiegiem.

Wszyscy pacjenci zostaną zrandomizowani w celu ustalenia, która strona skóry głowy jest leczona jako pierwsza. Randomizacja zostanie osiągnięta poprzez wybranie przez pacjenta koperty z kartą oznaczoną po prawej lub po lewej stronie. Około 1 gram kremu MAL zostanie nałożony na prawe pole zabiegowe. Następnie, jeśli pozwoli na to pogoda, początkowo otrzymają terapię PDT w świetle dziennym. Leczeniem drugiej strony będzie PDT przy użyciu lampy teatralnej Maquet PWD 50SF jako źródła światła. Po aplikacji MAL pacjenci zostaną poinstruowani, aby rozpocząć ekspozycję na światło dzienne po 30 minutach lub zostaną umieszczeni pod lampą teatralną Maquet PWD 50SF. Ekspozycja na światło dzienne lub światło Maquet PWD zostanie przerwana po 2 godzinach.

Drugie pole zabiegowe zostanie poddane zabiegowi tydzień później, tak aby każdy pacjent otrzymał PDT w świetle dziennym w jednym obszarze zabiegowym oraz PDT z wykorzystaniem lampy teatralnej Maquet PWD 50SF jako źródła światła w drugim obszarze zabiegowym.

Przed leczeniem w obu grupach fluorescencja będzie oceniana w skali 1-3, przy użyciu światła Wooda; jeden jest jasny/blady, 2 jest umiarkowany, a 3 jest silny.

W przypadku światła dziennego pacjenci PDT rejestrują, jak długo siedzieli na zewnątrz i jakie były warunki pogodowe. Każda przerwa w ekspozycji na światło musi być odnotowana.

W przypadku obu terapii pacjenci ocenią swój ból za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) (1-100) po 1, 30, 60, 90 i 120 minutach. W tym celu pacjenci przesuwają licznik wzdłuż 100-milimetrowej skali od „bez bólu” do „najgorszego bólu w historii”. Odwrotna strona skali wskazuje wynik liczbowo. Pielęgniarka zapisze liczbową ocenę bólu, a pacjenci nie będą świadomi tej wartości. Jeśli leczenie musi zostać przerwane z powodu bólu, czas tego zostanie odnotowany. Zdarzenia niepożądane będą rejestrowane.

Pacjent zostanie poddany przeglądowi w okresie od 1 do 3 dni po leczeniu pod kątem zdarzeń niepożądanych. Pacjenci będą oceniani pod kątem miejscowych reakcji, takich jak rumień i nadżerki, i proszeni o wskazanie, jak długo utrzymywał się ból. Aby ocenić odpowiedź kliniczną, pacjenci zostaną poddani ocenie 28 dni po ostatnim leczeniu. Badacze będą rejestrować, czy pacjenci preferowali jedną metodę leczenia. Badacze wykorzystają mapę linii bazowych i kategoryzują odpowiedź na zmiany AK jako odpowiedź całkowitą lub odpowiedź niepełną. Pacjenci będą podobnie oceniani po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 9 miesiącach pod kątem odpowiedzi klinicznej.

Pierwszorzędowym punktem końcowym będą odsetki całkowitych odpowiedzi AK. Drugorzędowymi punktami końcowymi będą oceny bólu, działania niepożądane i preferencje pacjentów.