Un confronto tra la terapia fotodinamica topica con acido metil 5-aminolevulinico a luce bianca e luce diurna per le cheratosi attiniche

Riepilogo dello studio:

Titolo:

Uno studio prospettico randomizzato in singolo cieco per confrontare una lampada da teatro Maquet PWD 50SF come sorgente luminosa con la luce diurna naturale per l'applicazione della terapia fotodinamica (PDT) per il trattamento delle cheratosi attiniche.

La terapia fotodinamica (PDT) è di comprovata efficacia per il trattamento della cheratosi attinica (AK) ed è sempre più utilizzata a livello internazionale. Implica l'applicazione topica della crema di acido 5-aminolevulinico (ALA) o del suo estere metilico acido 5-aminolevulinico metilico (MAL), che viene assorbito nell'AK e convertito in un composto fotosensibilizzante protoporfirina IX. Quando l'AK viene quindi esposto alla luce visibile, viene indotta una reazione fotochimica dipendente dall'ossigeno che provoca la morte cellulare attraverso l'apoptosi e la necrosi.

Il dolore è il principale fattore limitante della PDT. Recentemente i ricercatori hanno utilizzato la luce naturale come fonte di luce visibile per la terapia fotodinamica, un processo chiamato PDT luce diurna. Questo è risultato essere altrettanto efficace della PDT convenzionale ma meno doloroso. I pazienti preferiscono questa opzione terapeutica e infatti a Copenaghen, dove offrono abitualmente PDT alla luce del giorno da aprile a ottobre, hanno scoperto che i pazienti scelgono spesso di rinviare il trattamento fino a un periodo dell'anno in cui la PDT alla luce del giorno è un'opzione. Lo svantaggio di eseguire PDT diurno in Irlanda è il clima, sia in termini di copertura nuvolosa che di temperatura. La durata tipica del trattamento alla luce del giorno è di 2 ore e sarebbe difficile per i pazienti rimanere all'aperto in inverno, primavera e autunno. Questo studio indaga l'uso di una sorgente di luce bianca artificiale come alternativa.

Non è noto quale sia la dose di luce necessaria per trattare efficacemente le CA, ma uno studio sulla PDT diurna a Copenaghen non ha riscontrato differenze nell'esito del trattamento al di sopra di 8 J cm-2.

Il dolore sperimentato con la PDT può essere correlato all'accumulo di PpIX e il breve tempo di accumulo di 30 minuti utilizzato nella PDT diurna può spiegare parte della riduzione del dolore sperimentata con la PDT diurna. Con la fotografia di PpIX si può dimostrare che con la PDT diurna (incubazione 30 minuti) non si verifica quasi alcun accumulo di PpIX, ma la reazione locale (eritema ed erosioni) e la risposta clinica indicano che è in atto la reazione fotodinamica. Forse la chiave per la tollerabilità e l'efficacia della PDT diurna è non consentire l'accumulo di così tanto PpIX. La riduzione del dolore e l'efficacia possono derivare dall'attivazione continua di piccole quantità di PpIX. È noto da studi sull'accumulo di PpIX nella psoriasi che PpIX può ancora essere identificato nella pelle fino a 14 giorni dopo l'applicazione di ALA. Se il paziente trascorre del tempo all'aperto nei giorni successivi alla PDT, è probabile che piccole quantità di PpIX continuino ad essere attivate.

La PDT con luce diurna è stata finora studiata esclusivamente nei paesi nordici e si è dimostrata efficace, nonostante questi paesi abbiano un'irradiazione diurna relativamente bassa. Wiegell et al hanno studiato la dose di luce PpIX a varie latitudini tra i mesi di luglio e dicembre. Hanno scoperto che a Copenaghen, in Danimarca, un paese a una latitudine simile all'Irlanda (55 gradi nord nella prima contro 53 gradi nord nella seconda) era possibile ricevere una dose di luce superiore a 8 J cm-2 in 2 ore quasi ogni giorno. giorno di luglio, agosto e settembre. Nelle prime tre settimane di ottobre questo è sceso a 16 giorni su 21. Hanno anche associato le condizioni meteorologiche alla dose di luce e a Copenaghen hanno scoperto che la dose media di luce in 2 ore a luglio e agosto era di 10,6 J cm-2 nei giorni di pioggia, 30,7 J cm-2 nei giorni parzialmente soleggiati e 38,3 J cm-2 -2 nei giorni di sole. È stato inoltre stabilito che le temperature medie settimanali devono essere di 10 gradi o superiori affinché un paziente possa essere trattato comodamente all'aperto. Pertanto, i pazienti vengono trattati con PDT alla luce del giorno a Copenaghen dal 20 aprile al 24 ottobre.

Un ampio studio multicentrico sulla PDT alla luce diurna non ha rilevato differenze tra 2 ore e 3 ore di esposizione alla luce diurna.

A Copenaghen eseguono la PDT diurna da aprile a ottobre e riprogrammano il trattamento solo se la giornata è molto piovosa e nuvolosa.

I ricercatori propongono di studiare l'uso della luce teatrale Maquet PWD 50SF come fonte di luce alternativa alla luce diurna. Ciò fornirebbe un'opzione terapeutica ben tollerata per tutto l'anno per i pazienti.

La sorgente luminosa teatrale Maquet PWD 500 è stata scelta per una serie di motivi:-

1. Ha uno spettro adatto, cioè emette radiazioni nella banda d'onda che reagisce in modo più efficiente con il PpIX per dare la risposta ottimale,
2. Non emette radiazioni UV a cui questo sottogruppo di pazienti è particolarmente sensibile.
3. Non vengono emesse radiazioni infrarosse (IR) che possono causare riscaldamento e quindi ulteriori complicazioni.
4. Ha una dimensione e una geometria ideali per il trattamento della testa.
5. L'emissione e la distribuzione dei LED è ottimale per questa applicazione.

Protocollo di studio:

Sulla base di studi precedenti di disegno simile, mirando a un livello di significatività di 0,05 e una potenza di 0,80 e sul presupposto che la più piccola differenza media clinicamente importante sia del 15% e la deviazione standard della differenza nella risposta sia del 25%, almeno 22 i pazienti devono essere arruolati in questo studio.

Gli investigatori registreranno questi pazienti dai pazienti che sono stati indirizzati per PDT. Per l'inclusione i pazienti devono essere generalmente in buona salute e partecipare al trattamento delle AK sul cuoio capelluto o sul viso. Saranno definiti due campi di trattamento simmetrici. Gli AK in ogni area di trattamento saranno contati, classificati, mappati e fotografati. La classificazione sarà secondo Olsen et al ; I, lieve (più facilmente sentito che visto), II, moderato (facilmente sentito e visto), III, grave (spesso evidente AK). La protezione solare con un fattore di protezione di 20 verrà applicata a tutte le aree esposte al sole, comprese le aree di trattamento (P20; Riemann & Co. A/S, Hilleroed, Danimarca). Questa protezione solare è stata scelta per evitare il potenziale assorbimento delle lunghezze d'onda che attivano la protoporfirina IX. In tutti i pazienti le lesioni ipercheratosiche saranno pretrattate con gel di paraffina per rimuovere i detriti cheratosici, evitando accuratamente il sanguinamento. Nessun paziente riceverà analgesia pre-trattamento.

Tutti i pazienti saranno randomizzati per determinare quale lato del cuoio capelluto viene trattato per primo. La randomizzazione sarà ottenuta dal paziente scegliendo una busta con una carta contrassegnata a destra oa sinistra. Verrà applicato circa 1 grammo di crema MAL sul campo di trattamento destro. Inizialmente avranno un trattamento PDT con luce diurna, tempo permettendo. Il trattamento per il secondo lato sarà PDT utilizzando una luce teatrale Maquet PWD 50SF come sorgente luminosa. Dopo l'applicazione del MAL, i pazienti saranno istruiti ad iniziare l'esposizione alla luce del giorno dopo 30 minuti o saranno posizionati sotto la lampada da teatro Maquet PWD 50SF. L'esposizione alla luce diurna o alla luce Maquet PWD verrà quindi interrotta dopo 2 ore.

Il secondo campo di trattamento verrà trattato una settimana dopo in modo che ogni paziente abbia la PDT diurna su un'area di trattamento e PDT utilizzando la luce della sala operatoria Maquet PWD 50SF come sorgente luminosa per l'altra area di trattamento.

Prima del trattamento in entrambi i gruppi la fluorescenza sarà valutata su una scala da 1 a 3, utilizzando una luce di Wood; uno è chiaro/pallido, 2 è moderato e 3 è forte.

Per la PDT diurna i pazienti registreranno per quanto tempo sono rimasti seduti all'aperto e quali erano le condizioni meteorologiche. Qualsiasi interruzione dell'esposizione alla luce deve essere registrata.

Per entrambi i trattamenti i pazienti valuteranno il loro dolore utilizzando un punteggio analogico visivo (VAS) (1-100) a 1, 30, 60, 90 e 120 minuti. Per utilizzare questo i pazienti spostano un contatore lungo una scala di 100 mm da "nessun dolore" a "peggior dolore di sempre". Il rovescio della scala indica numericamente il punteggio. Un'infermiera registrerà il punteggio numerico del dolore e i pazienti non saranno a conoscenza di questo valore. Se il trattamento deve essere interrotto a causa del dolore, i tempi verranno registrati. Gli eventi avversi verranno registrati.

Il paziente verrà rivisto tra 1 e 3 giorni dopo il trattamento per eventi avversi. I pazienti saranno valutati per reazioni locali come eritema ed erosioni e verrà chiesto di indicare per quanto tempo il dolore persisteva. Per valutare la risposta clinica, i pazienti saranno valutati 28 giorni dopo il loro ultimo trattamento. Gli investigatori registreranno se i pazienti avevano una preferenza per una modalità di trattamento. Gli investigatori utilizzeranno la mappa di riferimento e classificheranno la risposta per le lesioni AK come risposta completa o risposta non completa. Allo stesso modo, i pazienti saranno valutati a 3 mesi, 6 mesi e 9 mesi per la risposta clinica.

L'endpoint primario saranno i tassi di risposta completa degli AK. Gli endpoint secondari saranno i punteggi del dolore, gli effetti avversi e le preferenze del paziente.