Uma comparação da terapia fotodinâmica tópica com luz branca e luz do dia com ácido metil 5-aminolevulínico para ceratoses actínicas

Resumo do estudo:

Título:

Um estudo prospectivo simples-cego randomizado para comparar uma luz de teatro Maquet PWD 50SF como fonte de luz com luz natural do dia para a aplicação de terapia fotodinâmica (PDT) para tratar ceratoses actínicas.

A terapia fotodinâmica (TFD) tem eficácia comprovada no tratamento da ceratose actínica (CA) e é cada vez mais utilizada internacionalmente. Envolve a aplicação tópica de creme de ácido 5-aminolevulínico (ALA) ou seu metil éster metil ácido 5-aminolevulínico (MAL), que é absorvido no AK e convertido em um composto fotossensibilizante protoporfirina IX. Quando o AK é então exposto à luz visível, uma reação fotoquímica dependente de oxigênio é induzida, resultando em morte celular por apoptose e necrose.

A dor é o principal fator limitante da TFD. Recentemente, pesquisadores usaram a luz natural do dia como fonte de luz visível para a terapia fotodinâmica, um processo chamado PDT da luz do dia. Isso foi considerado igualmente eficaz como PDT convencional, mas menos doloroso. Os pacientes preferem esta opção de tratamento e, de fato, em Copenhague, onde rotineiramente oferecem PDT à luz do dia de abril a outubro, eles descobriram que os pacientes frequentemente optam por adiar o tratamento até uma época do ano em que a PDT à luz do dia é uma opção. A desvantagem de realizar PDT à luz do dia na Irlanda é o clima, tanto em termos de cobertura de nuvens quanto de temperatura. O tempo típico de tratamento à luz do dia é de 2 horas e seria difícil para os pacientes ficarem ao ar livre no inverno, primavera e outono. Este estudo investiga o uso de uma fonte de luz branca artificial como alternativa.

Não se sabe qual é a dose de luz necessária para tratar eficazmente AKs, mas um estudo sobre PDT à luz do dia em Copenhagen não encontrou nenhuma diferença no resultado do tratamento acima de 8 J cm-2.

A dor experimentada com PDT pode estar relacionada ao acúmulo de PpIX e o curto tempo de acúmulo de 30 minutos usado na PDT à luz do dia pode ser responsável por parte da redução da dor sentida com a PDT à luz do dia. Com a fotografia PpIX pode ser demonstrado que com PDT à luz do dia (30 minutos de incubação) quase não ocorre acúmulo de PpIX, mas a reação local (eritema e erosões) e a resposta clínica indicam que a reação fotodinâmica está ocorrendo. Talvez a chave para a tolerabilidade e eficácia da PDT à luz do dia seja não permitir que tanto PpIX se acumule. A redução da dor e a eficácia podem resultar da ativação contínua de pequenas quantidades de PpIX. Sabe-se de estudos que analisam o acúmulo de PpIX na psoríase que a PpIX ainda pode ser identificada na pele até 14 dias após a aplicação do ALA. Se o paciente passar algum tempo ao ar livre nos dias após a TFD, é provável que pequenas quantidades de PpIX continuem a ser ativadas.

A PDT da luz do dia tem sido estudada exclusivamente nos países nórdicos e tem se mostrado eficaz, apesar do fato de que esses países têm uma irradiância de luz do dia relativamente baixa. Wiegell et al estudaram a dose de luz PpIX em várias latitudes entre os meses de julho e dezembro. Eles descobriram que em Copenhague, na Dinamarca, um país com latitude semelhante à Irlanda (55 graus norte no primeiro contra 53 graus norte no segundo), era possível receber uma dose de luz acima de 8 J cm-2 em 2 horas em quase todos os dia em julho, agosto e setembro. Nas primeiras três semanas de outubro, caiu para 16 em 21 dias. Eles também associaram as condições climáticas com a dose de luz e em Copenhague descobriram que a dose média de luz em 2 horas em julho e agosto foi de 10,6 J cm-2 em dias chuvosos, 30,7 J cm-2 em dias parcialmente ensolarados e 38,3 J cm-2 -2 em dias ensolarados. Também foi determinado que as temperaturas médias semanais precisam ser de 10 graus ou mais para que um paciente seja tratado confortavelmente ao ar livre. Portanto, os pacientes são tratados com PDT à luz do dia em Copenhagen de 20 de abril a 24 de outubro.

Um grande estudo multicêntrico de PDT à luz do dia não encontrou diferença entre 2 horas e 3 horas de exposição à luz do dia.

Em Copenhague, eles realizam PDT à luz do dia de abril a outubro e só remarcam o tratamento se o dia estiver muito chuvoso e nublado.

Os pesquisadores propõem estudar o uso da luz de teatro Maquet PWD 50SF como uma fonte de luz alternativa à luz do dia. Isso forneceria uma opção de tratamento bem tolerada durante todo o ano para os pacientes.

A fonte de luz de teatro Maquet PWD 500 foi escolhida por vários motivos:-

1. Possui um espectro adequado, ou seja, emite radiação na faixa de onda que reage mais eficientemente com o PpIX para dar a resposta ideal,
2. Não emite radiação ultravioleta à qual este subgrupo de pacientes é particularmente sensível.
3. Não há radiação infravermelha (IR) emitida que possa causar aquecimento e, portanto, mais complicações.
4. Possui tamanho e geometria ideais para o tratamento da cabeça.
5. A saída e a distribuição dos LEDs são ideais para esta aplicação.

Protocolo de estudo:

Com base em estudos anteriores de design semelhante, visando um nível de significância de 0,05 e um poder de 0,80 e na suposição de que a menor diferença média clinicamente importante é de 15% e o desvio padrão da diferença na resposta é de 25%, pelo menos 22 pacientes precisam ser incluídos neste estudo.

Os investigadores irão inscrever esses pacientes dentre os pacientes que foram encaminhados para PDT. Para inclusão, os pacientes devem estar com boa saúde e comparecer para tratamento de CAs no couro cabeludo ou face. Dois campos de tratamento simétricos serão definidos. As AKs em cada área de tratamento serão contadas, classificadas, mapeadas e fotografadas. A classificação será de acordo com Olsen et al; I, leve (mais facilmente sentida do que vista), II, moderada (facilmente sentida e vista), III, grave (CA espessa e óbvia). Protetor solar com fator de proteção 20 será aplicado em todas as áreas expostas ao sol, incluindo as áreas de tratamento (P20; Riemann & Co. A/S, Hilleroed, Dinamarca). Este protetor solar foi escolhido para evitar a absorção potencial de comprimentos de onda que ativam a protoporfirina IX. Em todos os pacientes, as lesões hiperceratóticas serão pré-tratadas com gel de parafina para remover os restos ceratóticos, evitando cuidadosamente o sangramento. Nenhum paciente receberá analgesia pré-tratamento.

Todos os pacientes serão randomizados para determinar qual lado do couro cabeludo será tratado primeiro. A randomização será realizada pelo paciente escolhendo um envelope com um cartão marcado à direita ou à esquerda. Aproximadamente 1 grama de creme MAL será aplicado no campo de tratamento correto. Eles então inicialmente terão tratamento PDT à luz do dia, se o tempo permitir. O tratamento para o segundo lado será PDT usando uma luz de teatro Maquet PWD 50SF como fonte de luz. Após a aplicação do MAL, os pacientes serão instruídos a iniciar a exposição à luz do dia após 30 minutos ou serão posicionados abaixo da luz do teatro Maquet PWD 50SF. A exposição à luz do dia ou à luz Maquet PWD será interrompida após 2 horas.

O segundo campo de tratamento será tratado uma semana depois, de modo que cada paciente receba PDT com luz do dia em uma área de tratamento e PDT usando a luz do teatro Maquet PWD 50SF como fonte de luz para a outra área de tratamento.

Antes do tratamento em ambos os grupos, a fluorescência será graduada em uma escala de 1 -3, usando uma luz de Wood; sendo um claro/pálido, 2 sendo moderado e 3 sendo forte.

Para o PDT à luz do dia, os pacientes registrarão quanto tempo ficaram sentados do lado de fora e como eram as condições climáticas. Qualquer interrupção na exposição à luz deve ser registrada.

Para ambos os tratamentos, os pacientes avaliarão sua dor usando uma pontuação visual analógica (VAS) (1-100) em 1, 30, 60, 90 e 120 minutos. Para usar isso, os pacientes movem um contador ao longo de uma escala de 100 mm de "sem dor" a "pior dor de todos os tempos". O outro lado da escala indica a pontuação numericamente. Uma enfermeira registrará a pontuação numérica da dor e os pacientes não saberão desse valor. Se o tratamento tiver que ser interrompido por causa da dor, o momento disso será registrado. Os eventos adversos serão registrados.

O paciente será revisado entre 1 e 3 dias após o tratamento para eventos adversos. Os pacientes serão avaliados quanto a reações locais, como eritema e erosões, e solicitados a indicar por quanto tempo a dor persistiu. Para avaliar a resposta clínica, os pacientes serão avaliados 28 dias após o último tratamento. Os investigadores registrarão se os pacientes preferiram uma modalidade de tratamento. Os investigadores usarão o mapa de linha de base e categorizarão a resposta para lesões AK como resposta completa ou resposta não completa. Os pacientes serão igualmente avaliados em 3 meses, 6 meses e 9 meses para resposta clínica.

O endpoint primário serão as taxas de resposta completas de AKs. Os endpoints secundários serão escores de dor, efeitos adversos e preferência do paciente.