Hypothermie légère pendant l'écrêtage d'un anévrisme intracrânien

Méthodes : Tous les patients répondant aux critères de l'étude seront randomisés en deux groupes. Groupe Normothermie (NT) : pendant toute la durée de l'intervention, la température corporelle sera maintenue autour de 35,8° C - 36,8° C. Groupe Hypothermie (HT) : Après l'induction à l'anesthésie générale, les patients seront refroidis à une température corporelle de 33,8° C - 34,8° et cette température sera maintenue jusqu'à la fin de la mesure de la microcirculation après le clipping de l'anévrisme. L'échauffement des patients commencera immédiatement après. La température cible au moment de l'extubation sera supérieure à 36°C dans les deux groupes (un des critères d'extubation).

Prise en charge spécifique : Aucune sédation pharmacologique (prémédication) ne sera administrée aux patients. Un matelas/couverture rafraîchissant/réchauffant (PlastiPad® Blanketrol® III Cincinnati Sub-Zero, États-Unis) sera placé sur la table d'opération. L'induction à l'anesthésie générale se fera avec du propofol 2 mg/kg/m.c. i.v. (avec ajustement possible en fonction de l'âge et/ou de l'état physique du patient) et de l'atracurium 0,5 mg/kg/m.c. i.v. Après intubation orotrachéale, la sonde de température oesophagienne sera insérée (profondeur d'insertion 25 cm de la narine). Par la suite, l'enveloppe avec randomisation sera ouverte par l'anesthésiste.

Dans le groupe HT, la température corporelle ciblée sera fixée à 33°C et un bolus de 250 ml de sérum physiologique refroidi à 5°C sera administré.

Dans le groupe NT, la température corporelle ciblée sera fixée à 36 °C et un bolus de solution saline de 250 ml réchauffé à 37 °C à l'aide d'un chauffe-perfusion sera administré.

La préparation standard pour la chirurgie se poursuivra par la suite (insertion d'un cathéter veineux central, d'un cathéter artériel, d'un cathéter urinaire). Après avoir terminé la préparation (venue du chirurgien), l'infusion de mannitol 15% à la dose 0,5 g/kg i.v. est démarré et réglé pour une durée de 40 minutes. Surveillance : surveillance de base (SpO2, ECG, dioxyde de carbone de fin d'expiration (EtCO2), PNI) associée à une surveillance étendue (pression artérielle invasive, entropie de réponse/entropie d'état (RE/SE), module de transmission neuromusculaire (NMT), indice de pléthysmographie chirurgicale (SPI).

Gestion de l'anesthésie : Une anesthésie au desflurane dans un mélange O2/air avec une concentration en oxygène (FiO2) de 0,45 sera utilisée avec des concentrations ciblées de desflurane en fonction des tranches d'âge initialement (pour atteindre une concentration de desflurane en fin d'expiration de 6 V%, 5,5 V%, 5 V%, 4,5 V% et 4 V% dans les groupes d'âge 18 - 30, 30 - 40, 40 - 55, 55 - 65 et plus de 65 ans respectivement), un ajustement supplémentaire sera effectué pour maintenir l'objectif RE/SE 40- 50 chez le patient individuel. L'analgésie sera fournie par bolus i.v. administration de 80 ug de rémifentanil avant l'induction, suivie d'une administration continue de 0,25 ug/kg/min initialement avec un ajustement progressif supplémentaire en fonction du SPI (étapes de 3-5 ml/heure). L'analgésie cible selon le SPI est définie comme le chiffre initial du SPI enregistré 5 minutes après l'induction plus 10 points. Les chiffres de SPI dépassant pendant 1 minute le chiffre cible indiquent la nécessité d'augmenter le débit de perfusion de rémifentanil. Les bolus d'atracurium seront utilisés pour la relaxation musculaire, la surveillance NMT par train de quatre (TOF) sera effectuée à des intervalles de 5 minutes, le nombre de TOF supérieur à 1 indiquant la nécessité d'un bolus d'atracurium supplémentaire. À partir de la suture de la dure-mère, aucun autre bolus d'atracurium ne sera administré.

Stabilité hémodynamique : les pressions artérielles systolique et moyenne sont maintenues dans la plage de ± 15 % de la pression artérielle habituellement mesurée pour chaque patient. Une diminution de la TA en dessous de ce chiffre sur une durée d'au moins 5 minutes est une indication pour l'administration continue de noradrénaline. La nimodipine est administrée en continu pendant toute la procédure, le débit de perfusion est réglé à l'USI, aucun ajustement n'est indiqué au bloc opératoire. La thérapie volumique est assurée par une perfusion isotonique équilibrée continue de cristalloïdes de 5 ml/kg/h.

Mesure de la microcirculation : Après la craniotomie, la microcirculation sera mesurée par la sonde SDF au niveau des sites marqués du cerveau (bord de la craniotomie et à la distance de 2 cm de l'anévrisme). Après le clipping de l'anévrisme, la mesure sera répétée aux mêmes sites.

Anesthésie de finition : Au début de la suture cutanée, la perfusion de rémifentanil est arrêtée. Après avoir terminé la suture cutanée, l'administration de desflurane est arrêtée et le contrôle de fin d'expiration du desflurane est activé.

Critères d'extubation : conscience Échelle de coma de Glasgow (E-2-3/V-1-3/M-6), normotension incluant l'administration de noradrénaline à dose continue stable, normocapnie, ventilation spontanée avec fréquence respiratoire (RR) supérieure à 10/minute, marée volume (TV) 4-6 ml/kg, réflexe de toux préservé, SpO2 supérieure à 95 % sans/avec administration d'O2, normothermie supérieure à 36 °C, rapport de train de quatre supérieur à 92 %.