Łagodna hipotermia podczas wycinania tętniaka wewnątrzczaszkowego

Metody: Wszyscy pacjenci spełniający kryteria badania zostaną losowo podzieleni na dwie grupy. grupa normotermiczna (NT): przez cały okres zabiegu temperatura ciała będzie utrzymywana w granicach 35,8°C C - 36,8°C. Grupa hipotermii (HT): Po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego pacjenci zostaną schłodzeni do temperatury ciała 33,8°C - 34,8°C i temperatura ta będzie utrzymywana do zakończenia pomiaru mikrokrążenia po zacięciu tętniaka. Zaraz po tym rozpocznie się rozgrzewanie pacjentów. Temperatura docelowa w momencie ekstubacji będzie przekraczać 36°C w obu grupach (jedno z kryteriów ekstubacji).

Szczególne postępowanie: Pacjentom nie podaje się farmakologicznej sedacji (premedykacji). Materac/koc chłodząco-ogrzewający (PlastiPad® Blanketrol® III Cincinnati Sub-Zero, USA) zostanie umieszczony na stole operacyjnym. Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego nastąpi za pomocą propofolu 2 mg/kg mc iv (z możliwością dostosowania w zależności od wieku i/lub stanu fizycznego pacjenta) oraz atrakurium 0,5 mg/kg m.c. iv Po intubacji ustno-tchawiczej zostanie wprowadzona sonda temperatury przełyku (głębokość wprowadzenia 25 cm od nozdrza). Następnie anestezjolog otworzy kopertę z randomizacją.

W grupie HT docelowa temperatura ciała zostanie ustalona na 33°C i podany zostanie bolus soli fizjologicznej 250 ml schłodzonej do 5°C.

W grupie NT ustawiona zostanie docelowa temperatura ciała 36°C i podany zostanie bolus soli fizjologicznej 250 ml podgrzanej do 37°C za pomocą podgrzewacza infuzyjnego.

Po operacji kontynuowane będzie standardowe przygotowanie do zabiegu (założenie cewnika do żyły centralnej, cewnika tętniczego, cewnika moczowego). Po zakończeniu przygotowania (przybycie chirurga) wlew 15% mannitolu w dawce 0,5 g/kg i.v. zostaje uruchomiony i ustawiony na czas 40 minut. Monitorowanie: monitorowanie podstawowe (SpO2, EKG, końcowo-wydechowy dwutlenek węgla (EtCO2), NIBP) wraz z monitorowaniem rozszerzonym (ciśnienie inwazyjne, entropia odpowiedzi/entropia stanu (RE/SE), moduł transmisji nerwowo-mięśniowej (NMT), wskaźnik pletyzmografii chirurgicznej (SPI).

Postępowanie w znieczuleniu: Znieczulenie desfluranem w mieszaninie O2/powietrze o stężeniu tlenu (FiO2) 0,45 będzie stosowane z docelowymi stężeniami desfluranu zgodnie z początkowymi grupami wiekowymi (w celu osiągnięcia końcowo-wydechowego stężenia desfluranu 6 V%, 5,5 V%, 5 V%, 4,5 V% i 4 V% odpowiednio w grupach wiekowych 18–30, 30–40, 40–55, 55–65 i powyżej 65 lat), dalsze dostosowania zostaną przeprowadzone, aby utrzymać docelowy poziom RE/SE 40- 50 u jednego pacjenta. Znieczulenie zostanie zapewnione przez bolus dożylny. podanie remifentanylu 80 μg przed indukcją, a następnie ciągłe podawanie początkowo 0,25 μg/kg/min z dalszym stopniowym dostosowywaniem zgodnie z SPI (kroki 3-5 ml/godzinę). Docelową analgezję według SPI definiuje się jako początkową wartość SPI zarejestrowaną 5 minut po indukcji plus 10 punktów. Wartości SPI przekraczające o 1 minutę wartość docelową wskazują na konieczność zwiększenia szybkości wlewu remifentanylu. Atrakurium w bolusach zostanie użyte do zwiotczenia mięśni, monitorowanie NMT przez ciąg czterech (TOF) będzie wykonywane w odstępach 5-minutowych, liczba TOF powyżej 1 wskazuje na potrzebę dalszego podania bolusa atrakurium. Począwszy od założenia szwu opony twardej, dalsze bolusy atrakurium nie będą podawane.

Stabilność hemodynamiczna: Skurczowe i średnie ciśnienie tętnicze są utrzymywane w zakresie ± 15% zwykle mierzonego BP u danego pacjenta. Spadek BP poniżej tej wartości w czasie co najmniej 5 minut jest wskazaniem do ciągłego podawania noradrenaliny. Nimodypina podawana jest w sposób ciągły przez cały czas trwania zabiegu, szybkość wlewu ustalana jest na OIT, nie ma wskazań do regulacji na sali operacyjnej. Terapię wolumetryczną zapewnia ciągły wlew zrównoważony izotonicznych krystaloidów 5 ml/kg/h.

Pomiar mikrokrążenia: Po kraniotomii mikrokrążenie będzie mierzone sondą SDF w oznaczonych miejscach mózgu (kraniec kraniotomii iw odległości 2 cm od tętniaka). Po wycięciu tętniaka pomiar zostanie powtórzony w tych samych miejscach.

Zakończenie znieczulenia: Na początku zszywania skóry wlew remifentanylu zostaje zatrzymany. Po zakończeniu zakładania szwów skórnych podawanie desfluranu zostaje przerwane i aktywowana zostaje kontrola końcowo-wydechowa wypłukiwania desfluranu.

Kryteria ekstubacji: przytomność w skali Glasgow (E-2-3/V-1-3/M-6), normotensja z podaniem noradrenaliny w stabilnej dawce ciągłej, normokapnia, wentylacja spontaniczna z częstością oddechów (RR) powyżej 10/min, oddechowa objętość (TV) 4-6 ml/kg, zachowany odruch kaszlowy, SpO2 powyżej 95% bez/z podaniem O2, normotermia powyżej 36°C, wskaźnik ciągu czterech powyżej 92%.