Mírná hypotermie během odstřižení intrakraniálního aneuryzmatu

Metody: Všichni pacienti splňující kritéria studie budou randomizováni do dvou skupin. Skupina normotermie (NT): po celou dobu operace bude tělesná teplota udržována v rozmezí 35,8° C - 36,8° C. Skupina hypotermie (HT): Po uvedení do celkové anestezie budou pacienti ochlazeni na tělesnou teplotu 33,8° C - 34,8° a tato teplota bude udržována až do konce měření mikrocirkulace po odstřižení aneuryzmatu. Ihned poté začne zahřívání pacientů. Cílová teplota v době extubace bude u obou skupin vyšší než 36 °C (jedno z kritérií extubace).

Specifická léčba: Pacientům nebude podávána žádná farmakologická sedace (premedikace). Na operační stůl bude umístěna chladící/ohřívací matrace/deka (PlastiPad® Blanketrol® III Cincinnati Sub-Zero, USA). Uvedení do celkové anestezie bude propofolem 2 mg/kg/b.w i.v. (s možnou úpravou podle věku a/nebo fyzického stavu pacienta) a atrakurium 0,5 mg/kg/b.w. i.v. Po orotracheální intubaci bude zavedena jícnová teplotní sonda (hloubka zavedení 25 cm od nosní dírky). Poté obálku s randomizací otevře anesteziolog.

Ve skupině HT bude cílová tělesná teplota nastavena na 33 °C a bude podán bolus 250 ml fyziologického roztoku ochlazeného na 5 °C.

Ve skupině NT bude cílová tělesná teplota nastavena na 36 °C a bude podán bolus 250 ml fyziologického roztoku zahřátého na 37 °C pomocí infuzního ohřívače.

Poté bude pokračovat standardní příprava na operaci (zavedení centrálního žilního katétru, arteriálního katétru, močového katétru). Po ukončení přípravy (příchod chirurga) byla infuze mannitolu 15% v dávce 0,5 g/kg i.v. se spustí a nastaví na dobu 40 minut. Monitorování: základní monitorování (SpO2, EKG, end-tidal oxid uhličitý (EtCO2), NIBP) spolu s rozšířeným monitorováním (invazivní krevní tlak, entropie odezvy/stavová entropie (RE/SE), modul neuromuskulárního přenosu (NMT), index chirurgické pletysmografie (SPI).

Vedení anestezie: Bude použita desfluranová anestezie ve směsi O2/vzduch s koncentrací kyslíku (FiO2) 0,45 s cílovými koncentracemi desfluranu podle věkových skupin zpočátku (k dosažení koncové koncentrace desfluranu 6 V %, 5,5 V %, 5 V%, 4,5 V% a 4 V% ve věkových skupinách 18 - 30, 30 - 40, 40 - 55, 55 - 65 a nad 65 let), budou provedeny další úpravy, aby byl cíl RE/SE 40- 50 u jednotlivého pacienta. Analgezie bude poskytnuta bolusovou i.v. podání remifentanilu 80 ug před indukcí, následně kontinuální podání 0,25 ug/kg/min zpočátku s další postupnou úpravou podle SPI (kroky 3-5 ml/hod). Cílová analgezie podle SPI je definována jako počáteční hodnota SPI zaznamenaná 5 minut po indukci plus 10 bodů. Čísla SPI přesahující o 1 minutu cílovou hodnotu indikují potřebu zvýšit rychlost infuze remifentanilu. Bolusy atrakuria budou použity pro svalovou relaxaci, monitorování NMT sledem čtyř (TOF) bude prováděno v 5minutových intervalech, počet TOF nad 1 indikuje potřebu dalšího bolusu atrakuria. Počínaje stehem tvrdé pleny nebudou podávány žádné další bolusy atrakuria.

Hemodynamická stabilita: Systolický a střední arteriální tlak jsou udržovány v rozmezí ± 15 % obvykle měřeného TK u jednotlivého pacienta. Pokles TK pod tuto hodnotu v trvání alespoň 5 minut je indikací pro kontinuální podávání noradrenalinu. Nimodipin je podáván kontinuálně po celou dobu výkonu, rychlost infuze se nastavuje na JIP, na OR nejsou indikovány žádné úpravy. Objemová terapie je poskytována kontinuální vyváženou izotonickou krystaloidní infuzí 5 ml/kg/h.

Měření mikrocirkulace: Po kraniotomii bude měřena mikrocirkulace SDF sondou na označených místech mozku (okraj kraniotomie a ve vzdálenosti 2 cm od aneuryzmatu). Po odstřižení aneuryzmatu se měření zopakuje na stejných místech.

Ukončení anestezie: Na začátku kožní sutury je infuze remifentanilu zastavena. Po dokončení kožní sutury se podávání desfluranu zastaví a aktivuje se end-tidal control flush out of desflurane.

Kritéria extubace: stupnice vědomí Glasgow coma (E-2-3/V-1-3/M-6), normotenze včetně podávání noradrenalinu ve stabilní kontinuální dávce, normokapnie, spontánní ventilace s dechovou frekvencí (RR) nad 10/minutu, dechový objem (TV) 4-6 ml/kg, zachovalý kašlací reflex, SpO2 nad 95% bez/s podáním O2, normotermie nad 36°C, poměr série čtyř nad 92%.