Hipotermia leve durante el recorte de un aneurisma intracraneal

Métodos: Todos los pacientes que cumplan con los criterios del estudio serán aleatorizados en dos grupos. Grupo de normotermia (NT): durante todo el período de la cirugía, la temperatura corporal se mantendrá en el rango de 35,8° C - 36,8 °C. Grupo de hipotermia (HT): después de la inducción a la anestesia general, los pacientes se enfriarán a una temperatura corporal de 33,8 °C - 34,8 °C y esta temperatura se mantendrá hasta el final de la medición de la microcirculación después del clipaje del aneurisma. El calentamiento de los pacientes comenzará inmediatamente después. La temperatura objetivo en el momento de la extubación será superior a 36°C en ambos grupos (uno de los criterios de extubación).

Manejo específico: No se administrará sedación farmacológica (premedicación) a los pacientes. Se colocará sobre la mesa de operaciones un colchón/manta refrescante/calefactora (PlastiPad® Blanketrol® III Cincinnati Sub-Zero, EE. UU.). La inducción a la anestesia general será con propofol 2 mg/kg/p.v. i.v. (con posible ajuste según edad y/o estado físico del paciente) y atracurio 0,5 mg/kg/p.v. i.v. Después de la intubación orotraqueal, se insertará la sonda de temperatura esofágica (profundidad de inserción a 25 cm de la fosa nasal). Posteriormente, el anestesiólogo abrirá el sobre con la aleatorización.

En el grupo HT, la temperatura corporal objetivo se establecerá en 33 °C y se administrará un bolo de solución salina de 250 ml enfriada a 5 °C.

En el grupo NT, la temperatura corporal deseada se establecerá en 36 °C y se administrará un bolo de solución salina de 250 ml calentada a 37 °C mediante un calentador de infusión.

Posteriormente se continuará con la preparación estándar para la cirugía (inserción de catéter venoso central, catéter arterial, catéter urinario). Después de terminar la preparación (venida del cirujano), la infusión de manitol al 15% a la dosis de 0,5 g/kg i.v. se pone en marcha y se ajusta para una duración de 40 minutos. Monitorización: monitorización básica (SpO2, ECG, dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), NIBP) junto con monitorización ampliada (presión arterial invasiva, entropía de respuesta/entropía de estado (RE/SE), módulo de transmisión neuromuscular (NMT), índice de pletismografía quirúrgica (SPI).

Manejo de la anestesia: La anestesia con desflurano en una mezcla de O2/aire con una concentración de oxígeno (FiO2) de 0,45 se utilizará con concentraciones específicas de desflurano según los grupos de edad inicialmente (para lograr una concentración de desflurano al final de la espiración de 6 V%, 5,5 V%, 5 V%, 4,5 V% y 4 V% en los grupos de edad 18 - 30, 30 - 40, 40 - 55, 55 - 65 y mayores de 65 años respectivamente), se realizarán ajustes adicionales para mantener el objetivo RE/SE 40- 50 en el paciente individual. La analgesia será proporcionada por bolo i.v. administración de 80 ug de remifentanilo antes de la inducción, seguida de una administración continua de 0,25 ug/kg/min inicialmente con un ajuste escalonado adicional según SPI (pasos de 3-5 ml/hora). La analgesia diana según SPI se define como la cifra inicial de SPI registrada 5 minutos después de la inducción más 10 puntos. Cifras de SPI que excedan durante 1 minuto la cifra objetivo indican la necesidad de aumentar la velocidad de infusión de remifentanilo. Los bolos de atracurio se utilizarán para la relajación muscular, la monitorización del NMT en tren de cuatro (TOF) se realizará en intervalos de 5 minutos, el recuento de TOF superior a 1 indica la necesidad de más bolos de atracurio. A partir de la sutura de la duramadre, no se administrarán más bolos de atracurio.

Estabilidad hemodinámica: Las presiones arteriales sistólica y media se mantienen en el rango de ± 15 % de la PA medida normalmente para cada paciente. La disminución de la PA por debajo de esta cifra en la duración de al menos 5 minutos es indicación para la administración continua de noradrenalina. La nimodipina se administra de forma continua durante todo el procedimiento, la velocidad de infusión se establece en la UCI, no se indican ajustes en el quirófano. La terapia de volumen se proporciona mediante una infusión continua de cristaloides isotónicos equilibrados de 5 ml/kg/h.

Medición de la microcirculación: después de la craneotomía, la sonda SDF medirá la microcirculación en los sitios marcados del cerebro (borde de la craneotomía y a una distancia de 2 cm del aneurisma). Después del recorte del aneurisma, la medición se repetirá en los mismos sitios.

Anestesia final: Al comienzo de la sutura de la piel, se detiene la infusión de remifentanilo. Después de terminar la sutura de la piel, se detiene la administración de desflurano y se activa el control de descarga de desflurano al final de la espiración.

Criterios de extubación: conciencia escala de coma de Glasgow (E-2-3/V-1-3/M-6), normotensión incluida la administración de noradrenalina en dosis continua estable, normocapnia, ventilación espontánea con frecuencia respiratoria (RR) superior a 10/minuto, tidal volumen (TV) 4-6 ml/kg, reflejo de tos conservado, SpO2 superior al 95 % sin/con administración de O2, normotermia superior a 36 °C, proporción de tren de cuatro superior al 92 %.