Évaluer l'efficacité, la morbidité et le résultat fonctionnel de la proctectomie transanale endoscopique par rapport à la proctectomie laparoscopique transabdominale standard pour le cancer du rectum (ETAP)

Le traitement chirurgical standard du cancer du moyen et du bas rectum est l'exérèse mésorectale totale (ETM). Réalisée à l'origine par chirurgie ouverte, la TME a démontré un meilleur contrôle local et une réduction de la morbidité urogénitale. L'approche laparoscopique a été validée par plusieurs essais contrôlés randomisés : l'approche laparoscopique offre au patient une meilleure récupération post-opératoire, un moindre risque de hernie de plaie et des résultats oncologiques comparables. Cependant, le risque de conversion en procédure ouverte reste important.

La proctectomie transanale endoscopique permet l'exérèse mésorectale rétrograde, en réalisant toute la dissection pelvienne via un dispositif spécifique à coût modéré. La procédure est ensuite complétée par une étape laparoscopique transabdominale plus brève pour mobiliser le côlon et effectuer la ligature des vaisseaux mésentériques inférieurs, avant l'anastomose coloanale basse. L'originalité de cette approche est de réaliser une dissection chirurgicale par voie extra péritonéale, sans traumatisme péritonéal et abdominal. Celui-ci se concentre sur de nouvelles améliorations techniques dans le domaine de la chirurgie mini-invasive pelvia-abdominale utilisant l'orifice naturel comme accès chirurgical. Cette approche offre une exposition plus proche et meilleure du plan de dissection pelvienne et pourrait améliorer la qualité oncologique et la préservation du nerf pelvien. Cela pourrait être bénéfique pour les résultats postopératoires du patient. Cependant, les taux et le type de récidives de cancer ainsi que les résultats fonctionnels doivent être évalués dans une étude contrôlée. Cette technique s'est avérée faisable et reproductible à travers des séries cliniques précoces. Les taux de conversion semblent inférieurs aux taux publiés de l'approche laparoscopique, nettement inférieurs à 10 %. Taux compilés de morbidité (27,8 %), La résection R1* (6 %), l'intégrité macroscopique du mésorectum (100 %) semblent comparables aux résultats de l'approche laparoscopique. Cependant les résultats fonctionnels ainsi que la morbidité urologique doivent être évalués dans des études comparatives. Dans un comparatif rétrospectif préliminaire (n = 72), nous avons trouvé des critères de qualité oncologique comparables (résection R1 5,9 % vs 10,5 % p 0,74, intégrité mésorectale de grade 3 57,5 ​​vs 56,2 p 0,99), taux de conversion inférieur à la procédure ouverte (2,9 % vs 23,6 % p 0,011), séjour hospitalier plus court (8 vs 9 jours p 0,038). Des taux de morbidité (Dindo 1-4 27% vs 34% p 0,52) et des résultats fonctionnels (Kirwan 1/2 80,3% vs 80,6% p 0,94) comparables ont également été retrouvés. Ces données doivent être confirmées. À ce jour, la Proctectomie Transanale Endoscopique a été évaluée à travers des études préliminaires comprenant plusieurs courtes séries démontrant la faisabilité de la technique et montrant une faible morbidité. Pour certains auteurs, le bénéfice de l'approche transanale est important dans les cas difficiles tels que le patient masculin et le bassin étroit. Très récemment, deux études comparatives non randomisées ont été publiées avec des conclusions proches de celles de notre étude.

Les investigateurs proposent, avec le soutien du groupe GRECCAR, de mener une étude nationale, multicentrique, randomisée en ouvert basée sur la non-infériorité oncologique (taux de résection R1) pour l'objectif principal, comparant la Proctectomie Transanale Endoscopique à la Proctectomie Laparoscopique Transabdominale Standard, pour cancer rectal bas nécessitant une anastomose colo-anale manuelle. Il existe un bénéfice clair attendu pour les patients via la procédure ETAP en termes de résultats postopératoires à court terme, de risque de conversion en procédure ouverte, de risque d'hernie de la plaie. Cet essai pourrait également montrer des avantages significatifs en termes de qualité de dissection, de qualité du spécimen, qualité de la conservation nerveuse.