Zhodnoťte účinnost, morbiditu a funkční výsledek endoskopické transanální protektomie vs. standardní transabdominální laparoskopické protektomie u karcinomu rekta (ETAP)

Standardní chirurgickou léčbou středního a nízkého karcinomu rekta je totální mezorektální excize (TME). TME, původně prováděná otevřenou operací, prokázala zlepšení lokální kontroly a snížení urogenitální morbidity. Laparoskopický přístup byl ověřen několika randomizovanými kontrolovanými studiemi: laparoskopický přístup nabízí pacientovi lepší pooperační zotavení, nižší riziko kýly v ráně a srovnatelné onkologické výsledky. Riziko přechodu na otevřené řízení však zůstává značné.

Endoskopická transanální proktektomie umožňuje retrográdní mezorektální excizi provedením celé pánevní disekce pomocí specifického, středně nákladného zařízení. Procedura je poté dokončena kratším transabdominálním laparoskopickým krokem k mobilizaci tlustého střeva a provedení ligace dolních mezenterických cév před nízkou koloanální anastomózou. Originalitou tohoto přístupu je provedení chirurgické disekce extra peritoneální cestou, bez poranění peritonea a břicha. Zaměřuje se na nová technická vylepšení v oblasti miniinvazivní chirurgie pánve břišní s využitím přirozeného ústí jako chirurgického přístupu. Tento přístup nabízí bližší a lepší expozici roviny disekce pánve a může zlepšit onkologickou kvalitu a zachování pánevního nervu. Mohlo by to být výhodné pro pooperační výsledek pacienta. Nicméně četnost a typ recidiv rakoviny, stejně jako funkční výsledky, musí být posouzeny v kontrolované studii. Tato technika se ukázala jako proveditelná a reprodukovatelná prostřednictvím časných klinických sérií. Míra konverze se zdá být nižší než publikovaná míra laparoskopického přístupu, výrazně nižší než 10 %. Kompilované míry nemocnosti (27,8 %), R1 resekce* (6 %), makroskopická integrita mezorekta (100 %) se zdají být srovnatelné s výsledky laparoskopického přístupu. Funkční výsledky i urologická morbidita však musí být hodnoceny ve srovnávacích studiích. V předběžném retrospektivním srovnání (n=72) jsme stanovili srovnatelná kritéria onkologické kvality (R1 resekce 5,9 % vs 10,5 % p 0,74, mezorektální integrita 3. stupně 57,5 ​​vs 56,2 p 0,99), nižší míra konverze na otevřený výkon (2,9 % vs 23,6 % p 0,011), kratší pobyt v nemocnici (8 vs 9 dní p 0,038). Rovněž byly zjištěny srovnatelné míry nemocnosti (Dindo 1-4 27 % vs. 34 % p 0,52) a funkční výsledky (Kirwan 1/2 80,3 % vs. 80,6 % p 0,94). Tyto údaje je třeba potvrdit. K dnešnímu dni byla endoskopická transanální protektomie hodnocena prostřednictvím předběžných studií zahrnujících několik krátkých sérií prokazujících proveditelnost této techniky a vykazujících nízkou morbiditu. Pro některé autory je přínos transanálního přístupu významný v obtížných případech, jako je mužský pacient a úzká pánev. Velmi nedávno byly publikovány dvě nerandomizované srovnávací studie se závěry blízkými závěrům v naší studii.

Vyšetřovatelé navrhují, s podporou skupiny GRECCAR, provést národní, multicentrickou, otevřenou randomizovanou studii založenou na onkologické non-inferioritě (počet resekcí R1) pro hlavní cíl, srovnávající endoskopickou transanální protektomii se standardní transabdominální laparoskopickou protektomií, pro nízko položený karcinom konečníku vyžadující manuální koloanální anastomózu. Existuje jasný očekávaný přínos pro pacienty prostřednictvím postupu ETAP, pokud jde o pooperační krátkodobý výsledek, riziko konverze na otevřený výkon, riziko kýly v ráně. Tato studie by také mohla ukázat významné výhody, pokud jde o kvalitu disekce, kvalitu vzorku, kvalita zachování nervu.