Avaliar a eficácia, morbidade e resultado funcional da proctectomia endoscópica TranAnal versus proctectomia laparoscópica transabdominal padrão para câncer retal (ETAP)

O tratamento cirúrgico padrão do câncer retal médio e baixo é a excisão total do mesorreto (TME). Originalmente realizado por cirurgia aberta, o TME demonstrou melhor controle local e redução da morbidade urogenital. A abordagem laparoscópica foi validada por vários ensaios clínicos randomizados: a abordagem laparoscópica oferece ao paciente uma melhor recuperação pós-operatória, menor risco de hérnia da ferida e resultados oncológicos comparáveis. No entanto, o risco de conversão para procedimento aberto permanece significativo.

A Proctectomia Transanal Endoscópica permite a excisão retrograda do mesorreto, realizando toda a dissecção pélvica por meio de um aparelho específico de custo moderado. O procedimento é então completado por uma etapa laparoscópica transabdominal mais breve para mobilizar o cólon e realizar a ligadura dos vasos mesentéricos inferiores, antes da anastomose coloanal baixa. A originalidade dessa abordagem é realizar uma dissecção cirúrgica por via extraperitoneal, sem trauma da ferida peritoneal e abdominal. O foco é um novo aprimoramento técnico na área de cirurgia mini-invasiva pelviabdominal utilizando orifício natural como acesso cirúrgico. Esta abordagem oferece uma exposição mais próxima e melhor do plano de dissecção pélvica e pode melhorar a qualidade oncológica e a preservação do nervo pélvico. Pode ser lucrativo para o resultado pós-operatório do paciente. No entanto, as taxas e o tipo de recorrência do câncer, bem como os resultados funcionais, devem ser avaliados em um estudo controlado. Essa técnica tem se mostrado factível e reprodutível em séries clínicas precoces. As taxas de conversão parecem ser mais baixas do que as taxas publicadas de abordagem laparoscópica, marcadamente inferiores a 10%. Taxas compiladas de morbidade (27,8%), A ressecção R1* (6%), a integridade macroscópica do mesorreto (100%) parece ser comparável aos resultados da abordagem laparoscópica. No entanto, os resultados funcionais, bem como a morbidade urológica, devem ser avaliados em estudos comparativos. Em um comparativo retrospectivo preliminar (n = 72), encontramos critérios de qualidade oncológica comparáveis ​​(ressecção R1 5,9% vs 10,5% p 0,74, integridade mesorretal de grau 3 57,5 ​​vs 56,2 p 0,99), menor taxa de conversão para procedimento aberto (2,9% vs 23,6% p 0,011), menor tempo de internação (8 vs 9 dias p 0,038). Taxas de morbidade comparáveis ​​(Dindo 1-4 27% vs 34% p 0,52) e resultados funcionais (Kirwan 1/2 80,3% vs 80,6% p 0,94) também foram encontrados. Esses dados precisam ser confirmados. Até esta data, a Proctectomia Transanal Endoscópica foi avaliada por meio de estudos preliminares, incluindo várias séries curtas, demonstrando a viabilidade da técnica e mostrando baixa morbidade. Para alguns autores, o benefício da abordagem transanal é significativo em casos difíceis, como paciente do sexo masculino e pelve estreita. Muito recentemente, dois estudos comparativos não randomizados foram publicados com conclusões próximas às do nosso estudo.

Os investigadores propõem, com o apoio do grupo GRECCAR, conduzir um estudo randomizado nacional, multicêntrico e aberto baseado na não inferioridade oncológica (taxa de ressecção R1) para o objetivo principal, comparando a Proctectomia Transanal Endoscópica com a Proctectomia Laparoscópica Transabdominal Padrão, para câncer retal de baixa altitude requerendo anastomose colo-anal manual. Há um claro benefício esperado para os pacientes através do procedimento ETAP em termos de resultado pós-operatório de curto prazo, risco de conversão para procedimento aberto, risco de hérnia da ferida. Este estudo também pode mostrar vantagens significativas em termos de qualidade da dissecção, qualidade do espécime, qualidade da preservação do nervo.