Corticostéroïdes supplémentaires chez les patients hypotendus cirrhotiques avec suspicion de septicémie (SCOTCH;)
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
De nombreuses preuves suggèrent qu'un nombre important de patients (52 à 77 %) atteints d'une maladie hépatique chronique développent une insuffisance surrénalienne en cas de septicémie concomitante. Cette affection altère l'intégrité hémodynamique et aggrave probablement les défaillances multiviscérales souvent rencontrées. Différents groupes ont suggéré que le traitement de ces patients avec des corticostéroïdes permet une inversion plus rapide de l'instabilité hémodynamique et réduit même la mortalité par rapport aux témoins historiques. Cependant, la plupart des données publiées sont rétrospectives et concernent de petits groupes de patients. Ces données soulèvent la possibilité que les corticostéroïdes à des doses de stress puissent être bénéfiques chez les cirrhotiques hypotendus admis aux soins intensifs, mais cela n'a pas encore fait l'objet d'un essai clinique contrôlé randomisé multicentrique à grande échelle.
L'étude sera un essai multicentrique en double aveugle, randomisé, contrôlé par placebo, impliquant des unités de soins intensifs tertiaires ayant une expertise dans la prise en charge des patients atteints de cirrhose décompensée. Les patients qui satisfont aux critères d'inclusion et ne présentent aucun des critères d'exclusion à l'admission aux soins intensifs seront randomisés en deux groupes :
- Groupe A : traité par hydrocortisone intraveineuse en plus du traitement standard (= groupe de traitement)
- Groupe B : traitement placebo (NaCl 0,9 %) en plus du traitement standard (= groupe placebo)
Si, après une réanimation liquidienne adéquate, les patients sont toujours sous noradrénaline à une dose d'au moins 0,1 mcg/kg/min pendant au moins 4 heures, le patient peut être randomisé. Le médicament à l'étude peut être commencé immédiatement après la randomisation, mais au plus tard 24 h après le début de la noradrénaline. Les patients recevront un bolus intraveineux de 50 ml de solution saline normale (placebo) ou un bolus intraveineux de 50 ml de solution saline normale contenant 100 mg d'hydrocortisone (en double aveugle) qui sera suivi d'une perfusion intraveineuse continue du médicament à l'étude (hydrocortisone ) ou placebo. Le traitement avec le médicament à l'étude (hydrocortisone ou placebo) au débit initial sera maintenu jusqu'au début du jour 4 et progressivement interrompu (réduction du débit de perfusion avec 0,5 ml/h/j) lorsque 1) les patients n'ont plus besoin de médicaments vasoactifs pour maintenir la PAM (pression artérielle moyenne) > 60 mmHg ou > 65 mmHg si associée à des signes d'hypoperfusion malgré une réanimation liquidienne adéquate en cours ou 2) dans tous les cas après une période de traitement de 7 jours.
Les enquêteurs, les médecins traitants, les infirmières et les patients ne seront pas informés de l'intervention.
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- Phase 3
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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Hamburg, Allemagne
- University Medical Center Hamburg-Eppendorf
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Vlaams Brabant
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Leuven, Vlaams Brabant, Belgique, 3000
- Universitaire Ziekenhuizen Leuven
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Copenhagen, Danemark
- Rigshospitalet, University of Copenhagen
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Barcelona, Espagne
- Hospital Clinic Barcelona
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Madrid, Espagne
- Hospital General Universitario Gregorio Marañón
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Madrid, Espagne
- Hospital Universitario Ramon y Cajal
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Turin, Italie
- San Giovanni Battista Hospital
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London, Royaume-Uni
- King's College Hospital
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Plymouth, Royaume-Uni
- Derriford Hospital
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Prague, Tchéquie
- Institute for Clinical and Experimental Medicine
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
Sexes éligibles pour l'étude
La description
Critère d'intégration:
Tous les patients atteints de cirrhose connue ou récemment diagnostiquée qui
- sont admis aux soins intensifs en raison d'une hypotension persistante ou
- développer une hypotension persistante lors de son admission aux soins intensifs,
secondaires à une infection avérée ou suspectée, dans les deux cas malgré une réanimation liquidienne adéquate et avec un besoin persistant de noradrénaline à faible dose pour maintenir une pression artérielle moyenne > 60 mmHg ou > 65 mmHg si elle s'accompagne de signes d'hypoperfusion, sont éligibles pour participer à l'étude. Le diagnostic de cirrhose est de préférence posé par histologie ou basé sur l'imagerie et les résultats de laboratoire.
Critère d'exclusion:
- Âge < 18 ou ≥ 80 ans
- Patients recevant un médicament vasopresseur pendant plus de 24 h avant l'administration du médicament à l'étude. La terlipressine initiée pour le traitement du syndrome hépatorénal ou des saignements variqueux est autorisée
- Patients avec hyposurrénalisme connu
- Saignement gastro-intestinal actif (sauf s'il est contrôlé pendant > 72 heures) ou choc hémorragique.
- Choc cardiogénique ou dysfonctionnement cardiaque sévère (IC <2 l/min/m2)
- Infection à l'hépatite B active non contrôlée
- Infection par le VIH
- Preuve de malignité actuelle (sauf carcinome hépatocellulaire dans les critères de transplantation ou cancer de la peau non mélanocytaire)
- Traitement avec un corticostéroïde (oral ou intraveineux) au cours des 3 derniers mois
- Patients ayant reçu de l'étomidate au cours des 3 derniers jours
- Hépatite alcoolique aiguë sévère (biopsie prouvée)
- Hémodialyse chronique
- Cardiopathie chronique sévère (NYHA classe III ou IV)
- Maladie pulmonaire obstructive chronique sévère (GOLD III ou IV)
- Trouble psychiatrique sévère
- Score de Child-Pugh C14 -15
- Score SOFA > 16 points à l'inclusion
- Femmes enceintes ou allaitantes
- Contre-indications aux stéroïdes systémiques
- Refus de consentement
- Patients qui ne peuvent pas fournir de consentement préalable en connaissance de cause et lorsqu'il existe des preuves documentées que le patient n'a pas de mandataire légal et qu'il semble peu probable que le patient reprenne conscience ou soit suffisamment en mesure de fournir un consentement éclairé différé
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Tripler
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: groupe A
Groupe A : traité par hydrocortisone intraveineuse en plus du traitement standard (= groupe de traitement)
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Bolus IV de 100 mg d'hydrocortisone dans 50 ml de NaCl 0,9 % (chlorure de sodium) ; suivie d'une perfusion IV continue de 200 mg d'hydrocortisone dans 50 ml de NaCl 0,9 % à un débit de 2 ml/h jusqu'au début du jour 4. Réduction du débit de perfusion avec 0,5 ml/h/jour.
Autres noms:
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Comparateur placebo: groupe B
Groupe B : traitement IV avec NaCL 0,9 % en plus du traitement standard (= groupe placebo)
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Bolus IV de 50 ml de NaCL 0,9 % ; suivie d'une perfusion IV continue de NaCL 0,9 %
Autres noms:
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Survie des patients à 28 jours analysée à partir du jour de la randomisation
Délai: 28 jours
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état de survie
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28 jours
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
|---|---|---|
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survie des patients à 90 jours analysée à partir du jour de la randomisation
Délai: 90 jours
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état de survie
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90 jours
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USI et mortalité hospitalière
Délai: à partir de la date de randomisation jusqu'à la sortie de l'USI ou la mortalité hospitalière, selon la première éventualité, jusqu'au jour 90
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mortalité
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à partir de la date de randomisation jusqu'à la sortie de l'USI ou la mortalité hospitalière, selon la première éventualité, jusqu'au jour 90
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renversement de choc
Délai: jusqu'au jour 90
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temps en jours entre le début du placebo ou du médicament actif et la résolution du choc, défini comme l'arrêt du médicament vasopresseur continu (pendant > 24 heures)
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jusqu'au jour 90
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inversion des défaillances d'organes
Délai: jusqu'à 90 jours
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mesuré avec le score SOFA et le score CLIF (Chronic Liver Failure Consortium)-SOFA
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jusqu'à 90 jours
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doses de vasopresseur
Délai: jusqu'à 90 jours
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administration de vasopresseur
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jusqu'à 90 jours
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jours sans vasopresseur
Délai: jusqu'à 90 jours
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jours sans vasopression
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jusqu'à 90 jours
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jours sans ventilation mécanique
Délai: jusqu'à 90 jours
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jours sans ventilation mécanique
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jusqu'à 90 jours
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besoin et durée d'une thérapie de remplacement rénal
Délai: jusqu'à 90 jours
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jours de thérapie de remplacement rénal
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jusqu'à 90 jours
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USI et durée de séjour à l'hôpital
Délai: jusqu'à 90 jours
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jours de séjour en soins intensifs, jours de séjour à l'hôpital
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jusqu'à 90 jours
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acquisition de nouvelles infections
Délai: jusqu'à 90 jours
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bactérienne et/ou fongique : définie selon les critères du CDC (Centers for Diseases Control) (pneumonie, bactériémie, péritonite bactérienne spontanée, bactériémies liées aux cathéters, infections cutanées et autres)
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jusqu'à 90 jours
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rechute de choc
Délai: pendant la période de réduction jusqu'à 3 jours après la fin du médicament à l'étude
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défini comme une récidive d'hypotension pendant la période de réduction progressive ou dans les 3 jours suivant l'arrêt total du médicament à l'étude
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pendant la période de réduction jusqu'à 3 jours après la fin du médicament à l'étude
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saignement cliniquement important
Délai: jusqu'à 90 jours
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défini comme un nouveau méléna, une nouvelle hématémèse ou une chute inexpliquée de l'hémoglobine > 2 g/dl (non liée à l'expansion volémique).
La présence d'aspiration de « marc de café » provenant de l'aspiration nasogastrique ne sera pas considérée comme un saignement gastro-intestinal actif.
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jusqu'à 90 jours
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contrôle glycémique
Délai: pendant le séjour aux soins intensifs, jusqu'à 10 jours
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mesuré en unités d'insuline nécessaires pour atteindre des niveaux glycémiques entre 80 et 140 mg/dl
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pendant le séjour aux soins intensifs, jusqu'à 10 jours
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épisode d'hyper- (> 180 mg/dl) ou d'hypoglycémie (< 60 mg/dl)
Délai: pendant la période de traitement de l'étude, jusqu'à 10 jours
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nombre d'épisodes d'hypo-hyperglycémie
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pendant la période de traitement de l'étude, jusqu'à 10 jours
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nouvel épisode choc
Délai: pendant la période de traitement de l'étude, jusqu'à 13 jours
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récidive de l'hypotension avec nécessité d'un traitement vasopresseur après 3 jours d'arrêt total du médicament à l'étude
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pendant la période de traitement de l'étude, jusqu'à 13 jours
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impact de la coagulopathie
Délai: pendant le séjour aux soins intensifs jusqu'à 10 jours
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évalué par le score de coagulopathie intravasculaire disséminée (DIC)
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pendant le séjour aux soins intensifs jusqu'à 10 jours
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incidence de la faiblesse acquise en USI
Délai: pendant le séjour aux soins intensifs, jusqu'à 90 jours
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apparition d'une faiblesse acquise IC
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pendant le séjour aux soins intensifs, jusqu'à 90 jours
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Alexander Wilmer, MD, PhD, Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven
- Chercheur principal: Philippe Meersseman, MD, Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven
- Chercheur principal: Javier Fernandez, MD,PhD, Hosp Clinic, Barcelona, Spain
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Estimation)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- SCOTCH-SCotCHIS in the UK
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