Deux stratégies opposées de sevrage de la ventilation mécanique

La dernière étape du sevrage de la ventilation mécanique est connue sous le nom de test de respiration spontanée (SBT). Certaines études des 20 dernières années ont comparé différentes stratégies de sevrage.

Le SBT utilisant le tube en T par rapport à la ventilation assistée à basse pression (PSV) pendant 2 heures n'a pas montré de différences dans la réussite de l'extubation.

Aucune différence dans le taux d'extubation réussie n'a été observée avec le T-Tube pendant 30 ou 120 minutes, ou le Low PSV pendant 30 minutes ou 2 heures Pour cette raison, les directives actuelles recommandent d'utiliser le T-Tube ou le Low PSV de 30 minutes à 2 heures avec le même niveau de preuve.

Néanmoins, aucune étude n'a comparé deux stratégies opposées comme T-Tube pendant 2 heures (Fort travail respiratoire) versus Low PSV pendant seulement 30 minutes (Faible travail respiratoire). Alors que l'approche de travail respiratoire élevé peut être plus spécifique pour détecter des patients plus adaptés, la méthode de travail respiratoire faible peut réduire la fatigue pendant le SBT, permettant à plus de patients d'être extubés.

Nous avons conçu une étude prospective, multicentrique contrôlée et randomisée pour comparer ces deux stratégies opposées de sevrage : T-Tube pendant 120 minutes versus PSV 8 cmH2O pendant 30 minutes.

Lorsque les patients présentent des critères de sevrage, le SBT attribué au hasard sera effectué.

Nous considérons les critères de sevrage :

• Toux adéquate
• Pas trop de sécrétions respiratoires.
• Pathologie primaire résolue.
• Stabilité clinique : fréquence cardiaque (FC) < 140 bpm, pression artérielle systolique (PAS) 90-160 mmHg.
• Oxygénation correcte : SatO2 > 90% avec FiO2 < 0,4.
• Schéma ventilatoire correct : fréquence respiratoire (RR) < 35 pm, pression inspiratoire maximale (MIP) < -20 cmH2O, volume courant (TV) > 10 ml/kg, RR/TV < 100 pm/l.
• Niveau de conscience adéquat

Les patients qui réussissent le SBT seront extubés. Les patients qui échouent au SBT seront reconnectés au ventilateur dans la modalité précédente. Ces patients ne seront pas randomisés dans le futur SBT.

Nous considérons l'échec SBT :

Index subjectif :

• Neurologique : Agitation ou anxiété, Faible niveau de conscience.
• Travail respiratoire accru : sollicitation des muscles accessoires, dyspnée.

Indice objectif :

• Hypoxémie : PaO2 < 60 mmHg ou SatO2 < 90 % avec FiO2 > 50 %.
• Tachypnée : RR > 35 h.
• Instabilité hémodynamique : FC > 140 bpm, PAS > 180 mmHg, Arythmie.

L'échec de l'extubation sera enregistré dans les 72 premières heures après l'extubation.

On considère l'échec de l'extubation :

• Acidose respiratoire : pH < 7,32, PaCO2 > 45 mmHg.
• Hypoxémie : SatO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg avec FiO2 > 0,5.
• Détérioration du niveau de conscience, Glasgow Coma Scale < 13.
• Agitation incontrôlée.
• Signes de fatigue.

Le traitement de l'échec de l'extubation sera décidé par le médecin traitant : Réintubation, Oxygénothérapie Haut Débit ou Ventilation Non Invasive.

Les patients réintubés ne seront pas randomisés dans le futur SBT.

Une analyse intermédiaire sera faite lorsque la moitié des simples sera recrutée.

Une extubation réussie sera analysée par des courbes de survie de Kaplan-Meier et une analyse multivariée logistique avec des variables de confusion.