Due opposte strategie di svezzamento dalla ventilazione meccanica

La fase finale dello svezzamento dalla Ventilazione Meccanica è nota come Test di Respirazione Spontanea (SBT). Alcuni studi negli ultimi 20 anni hanno messo a confronto diverse strategie di svezzamento.

L'SBT che utilizza il tubo a T rispetto alla ventilazione di supporto a bassa pressione (PSV) per 2 ore non ha mostrato differenze nell'estubazione riuscita.

Nessuna differenza nel tasso di estubazione riuscita è stata osservata con il T-Tube per 30 o 120 minuti, o con il PSV basso per 30 minuti o 2 ore Per questo motivo le attuali linee guida raccomandano di utilizzare il T-Tube o il PSV basso da 30 minuti a 2 ore con lo stesso livello di evidenza.

Tuttavia, nessuno studio ha confrontato due strategie opposte come T-Tube per 2 ore (lavoro respiratorio elevato) rispetto a PSV basso per soli 30 minuti (lavoro respiratorio basso). Mentre l'approccio con lavoro respiratorio elevato può essere più specifico per il rilevamento di pazienti più adattati, il metodo con lavoro respiratorio ridotto può ridurre l'affaticamento durante SBT consentendo l'estubazione di un maggior numero di pazienti.

Abbiamo progettato uno studio prospettico, multicentrico controllato e randomizzato per confrontare queste due strategie opposte di svezzamento: T-Tube per 120 minuti contro PSV 8 cmH2O per 30 minuti.

Quando i pazienti mostrano criteri di svezzamento, verrà eseguito l'SBT assegnato in modo casuale.

Consideriamo i criteri di svezzamento:

• Tosse adeguata
• Non troppe secrezioni respiratorie.
• Patologia primaria risolta.
• Stabilità clinica: frequenza cardiaca (HR) < 140 bpm, pressione arteriosa sistolica (SBP) 90-160 mmHg.
• Corretta ossigenazione: SatO2 > 90% con FiO2 < 0,4.
• Pattern ventilatorio corretto: frequenza respiratoria (RR) < 35 pm, pressione inspiratoria massima (MIP) < -20 cmH2O, volume corrente (TV) > 10 ml/kg, RR/TV < 100 pm/l.
• Adeguato livello di coscienza

I pazienti che superano l'SBT saranno estubati. I pazienti che falliscono l'SBT verranno ricollegati al ventilatore nella modalità precedente. Questi pazienti non saranno randomizzati nel futuro SBT.

Consideriamo il fallimento SBT:

Indice soggettivo:

• Neurologico: agitazione o ansia, basso livello di coscienza.
• Aumento del lavoro respiratorio: uso dei muscoli accessori, dispnea.

Indice obiettivo:

• Ipossiemia: PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% con FiO2 > 50%.
• Tachipnea: RR > 35 pm.
• Instabilità emodinamica: HR > 140 bpm, SBP > 180 mmHg, Aritmia.

Il fallimento dell'estubazione verrà registrato entro le prime 72 ore dopo l'estubazione.

Consideriamo il fallimento dell'estubazione:

• Acidosi respiratoria: pH < 7,32, PaCO2 > 45 mmHg.
• Ipossiemia: SatO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,5.
• Livello di coscienza in deterioramento, Glasgow Coma Scale < 13.
• Agitazione incontrollata.
• Segni di stanchezza.

Il trattamento del fallimento dell'estubazione sarà deciso dal medico curante: reintubazione, terapia con ossigeno ad alto flusso o ventilazione non invasiva.

I pazienti reintubati non saranno randomizzati nel futuro SBT.

Un'analisi ad interim verrà effettuata quando metà dei semplici sarà reclutata.

L'estubazione riuscita sarà analizzata mediante curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier e analisi logistica multivariata con variabili confondenti.