Twee tegengestelde strategieën om te ontwennen aan mechanische ventilatie

De laatste fase van het ontwennen van mechanische beademing staat bekend als Spontane Ademhalingstest (SBT). Sommige onderzoeken in de afgelopen 20 jaar hebben verschillende ontwenningsstrategieën met elkaar vergeleken.

De SBT met behulp van T-Tube versus Low Pressure Support Ventilation (PSV) gedurende 2 uur vertoonde geen verschillen in succesvolle extubatie.

Er werd geen verschil gezien in succesvolle extubatiesnelheid met de T-Tube gedurende 30 of 120 minuten, of de Low PSV gedurende 30 minuten of 2 uur. Om deze reden bevelen de huidige richtlijnen aan om T-Tube of Low PSV te gebruiken van 30 minuten tot 2 uur met hetzelfde bewijsniveau.

Desalniettemin zijn er geen studies die twee tegengestelde strategieën hebben vergeleken, zoals T-Tube gedurende 2 uur (hoge ademhalingsinspanning) versus lage PSV gedurende slechts 30 minuten (lage ademhalingsinspanning). Terwijl de hoge ademhalingsbenadering specifieker kan zijn voor het detecteren van meer aangepaste patiënten, kan de lage ademhalingsmethode de vermoeidheid tijdens SBT verminderen, waardoor meer patiënten kunnen worden geëxtubeerd.

We hebben een prospectieve, multicentrische gecontroleerde en gerandomiseerde studie ontworpen om deze twee tegengestelde ontwenningsstrategieën te vergelijken: T-Tube gedurende 120 minuten versus PSV 8 cmH2O gedurende 30 minuten.

Wanneer patiënten ontwenningscriteria vertonen, wordt de willekeurig toegewezen SBT uitgevoerd.

We houden rekening met speencriteria:

• Voldoende hoest
• Niet te veel respiratoire secreties.
• Primaire pathologie opgelost.
• Klinische stabiliteit: hartslag (HR) < 140 bpm, systolische bloeddruk (SBP) 90-160 mmHg.
• Correcte oxygenatie: SatO2 > 90% met FiO2 < 0,4.
• Correct beademingspatroon: Ademfrequentie (RR) < 35 pm, Maximale inspiratiedruk (MIP) < -20 cmH2O, Teugvolume (TV) > 10 ml/kg, RR/TV < 100 pm/l.
• Voldoende bewustzijnsniveau

Patiënten die SBT slagen, zullen worden geëxtubeerd. Patiënten bij wie SBT faalt, worden opnieuw aangesloten op het beademingsapparaat in de vorige modaliteit. Deze patiënten zullen niet gerandomiseerd worden in toekomstige SBT.

We beschouwen SBT-falen:

Subjectieve Index:

• Neurologisch: agitatie of angst, laag bewustzijnsniveau.
• Verhoogde ademhaling: gebruik van bijkomende spieren, kortademigheid.

Objectieve Index:

• Hypoxemie: PaO2 < 60 mmHg of SatO2 < 90% met FiO2 > 50%.
• Tahypnoe: RR > 35 uur.
• Hemodynamische instabiliteit: HR > 140 bpm, SBD > 180 mmHg, aritmie.

Extubatiefalen wordt geregistreerd binnen de eerste 72 uur na extubatie.

We beschouwen extubatiefalen:

• Ademhalingsacidose: pH < 7,32, PaCO2 > 45 mmHg.
• Hypoxemie: SatO2 < 90% of PaO2 < 60 mmHg met FiO2 > 0,5.
• Verslechterend bewustzijnsniveau, Glasgow Coma Scale <13.
• Ongecontroleerde agitatie.
• Tekenen van vermoeidheid.

Behandeling van falende extubatie wordt bepaald door de behandelend arts: reïntubatie, High Flow Oxygen-therapie of niet-invasieve beademing.

Gereïntubeerde patiënten zullen niet gerandomiseerd worden in toekomstige SBT.

Een tussentijdse analyse zal worden gedaan wanneer de helft van de enkeling is aangeworven.

Succesvolle extubatie zal worden geanalyseerd door middel van Kaplan-Meier overlevingscurven en logistische multivariabele analyse met confounding variabelen.