To motsatte strategier for avvenning fra mekanisk ventilasjon

Det siste stadiet av avvenning fra mekanisk ventilasjon er kjent som Spontaneous Breathing Test (SBT). Noen studier de siste 20 årene har sammenlignet ulike strategier for avvenning.

SBT som brukte T-Tube versus Low Pressure Support Ventilation (PSV) i 2 timer viste ingen forskjeller i vellykket ekstubering.

Ingen forskjell i vellykket ekstubasjonshastighet ble sett med T-Tube i 30 eller 120 minutter, eller Low PSV i 30 minutter eller 2 timer. Av denne grunn anbefaler de faktiske retningslinjene å bruke T-Tube eller Low PSV fra 30 minutter til 2 timer med samme bevisnivå.

Likevel har ingen studier sammenlignet to motsatte strategier som T-Tube i 2 timer (Høyt pustearbeid) versus lavt PSV i bare 30 minutter (Lavt pustearbeid). Mens tilnærmingen med høyt pustearbeid kan være mer spesifikk for å oppdage mer tilpassede pasienter, kan metoden med lavt pustearbeid redusere tretthet under SBT, slik at flere pasienter kan ekstuberes.

Vi har designet en prospektiv, multisentrisk kontrollert og randomisert studie for å sammenligne disse to motsatte strategiene for avvenning: T-rør i 120 minutter versus PSV 8 cmH2O i 30 minutter.

Når pasienter viser avvenningskriterier vil den tilfeldig tildelte SBT bli utført.

Vi vurderer avvenningskriterier:

• Tilstrekkelig hoste
• Ikke for mye luftveissekret.
• Primær patologi løst.
• Klinisk stabilitet: Hjertefrekvens (HR) < 140 bpm, systolisk blodtrykk (SBP) 90-160 mmHg.
• Riktig oksygenering: SatO2 > 90 % med FiO2 < 0,4.
• Riktig ventilasjonsmønster: Respirasjonsfrekvens (RR) < 35 pm, Maksimalt inspirasjonstrykk (MIP) < -20 cmH2O, Tidalvolum (TV) > 10 ml/kg, RR/TV < 100 pm/l.
• Tilstrekkelig bevissthetsnivå

Pasienter som etterfølger SBT vil bli ekstubert. Pasienter som mislykkes med SBT vil bli koblet til respiratoren på nytt i forrige modalitet. Disse pasientene vil ikke bli randomisert i fremtidig SBT.

Vi vurderer SBT-feil:

Subjektiv indeks:

• Nevrologisk: Agitasjon eller angst, lavt bevissthetsnivå.
• Økt pustearbeid: bruk av tilleggsmuskler, dyspné.

Målindeks:

• Hypoksemi: PaO2 < 60 mmHg eller SatO2 < 90 % med FiO2 > 50 %.
• Takypné: RR > 35 pm.
• Hemodynamisk ustabilitet: HR > 140 bpm, SBP > 180 mmHg, arytmi.

Ekstubasjonsfeil vil bli registrert innen de første 72 timene etter ekstuberingen.

Vi vurderer ekstubasjonsfeil:

• Respiratorisk acidose: pH < 7,32, PaCO2 > 45 mmHg.
• Hypoksemi: SatO2 < 90 % eller PaO2 < 60 mmHg med FiO2 > 0,5.
• Forverret bevissthetsnivå, Glasgow Coma Scale < 13.
• Ukontrollert agitasjon.
• Tegn på tretthet.

Behandling av ekstubasjonssvikt vil avgjøres av behandlende lege: Reintubasjon, High Flow Oxygen-terapi eller ikke-invasiv ventilasjon.

Reintuberte pasienter vil ikke bli randomisert i fremtidig SBT.

En foreløpig analyse vil bli gjort når halvparten av de enkle er rekruttert.

Vellykket ekstubering vil bli analysert av Kaplan-Meier overlevelseskurver og logistisk multivariabel analyse med forvirrende variabler.