Dvě protichůdné strategie odvykání od mechanické ventilace

Poslední fáze odvykání od mechanické ventilace je známá jako spontánní dechový test (SBT). Některé studie za posledních 20 let porovnávaly různé strategie odstavení.

SBT s použitím T-Tube versus nízkotlaká podpůrná ventilace (PSV) po dobu 2 hodin nevykazovala rozdíly v úspěšné extubaci.

Nebyl pozorován žádný rozdíl v úspěšné extubaci s T-Tube po dobu 30 nebo 120 minut nebo s nízkým PSV po dobu 30 minut nebo 2 hodin. Z tohoto důvodu skutečné pokyny doporučují používat T-Tube nebo nízké PSV od 30 minut do 2 hodin se stejnou úrovní důkazů.

Nicméně žádné studie neporovnávaly dvě opačné strategie, jako je T-Tube po dobu 2 hodin (vysoká práce při dýchání) s nízkým PSV po dobu pouhých 30 minut (nízká práce při dýchání). Zatímco vysoký dechový přístup může být specifičtější pro detekci lépe vybavených pacientů, metoda nízkého dýchání může snížit únavu během SBT, což umožní extubovat více pacientů.

Navrhli jsme prospektivní, multicentrickou kontrolovanou a randomizovanou studii k porovnání těchto dvou opačných strategií odvykání: T-tube po dobu 120 minut versus PSV 8 cmH2O po dobu 30 minut.

Když pacienti vykazují kritéria pro odstavení, bude proveden náhodně přiřazený SBT.

Zvažujeme kritéria pro odstavení:

• Přiměřený kašel
• Ne příliš mnoho respiračních sekretů.
• Primární patologie vyřešena.
• Klinická stabilita: Srdeční frekvence (HR) < 140 tepů/min, systolický krevní tlak (SBP) 90-160 mmHg.
• Správná oxygenace: SatO2 > 90 % s FiO2 < 0,4.
• Správný ventilační vzorec: Dechová frekvence (RR) < 35 pm, Maximální inspirační tlak (MIP) < -20 cmH2O, Dechový objem (TV) > 10 ml/kg, RR/TV < 100 pm/l.
• Přiměřená úroveň vědomí

Pacienti, kteří uspějí SBT, budou extubováni. Pacienti, u kterých selže SBT, budou znovu připojeni k ventilátoru v předchozí modalitě. Tito pacienti nebudou v budoucí SBT randomizováni.

Zvažujeme selhání SBT:

Subjektivní index:

• Neurologické: Agitovanost nebo úzkost, Nízká úroveň vědomí.
• Zvýšená práce dýchání: použití pomocných svalů, dušnost.

Objektivní index:

• Hypoxémie: PaO2 < 60 mmHg nebo SatO2 < 90 % s FiO2 > 50 %.
• Tachypnoe: RR > 35 pm.
• Hemodynamická nestabilita: HR > 140 tepů/min, STK > 180 mmHg, Arytmie.

Selhání extubace bude registrováno během prvních 72 hodin po extubaci.

Za selhání extubace považujeme:

• Respirační acidóza: pH < 7,32, PaCO2 > 45 mmHg.
• Hypoxémie: SatO2 < 90 % nebo PaO2 < 60 mmHg s FiO2 > 0,5.
• Zhoršující se úroveň vědomí, Glasgow Coma Scale < 13.
• Nekontrolované rozrušení.
• Známky únavy.

O léčbě selhání extubace rozhodne ošetřující lékař: Reintubace, vysokoprůtoková kyslíková terapie nebo neinvazivní ventilace.

Reintubovaní pacienti nebudou v budoucí SBT randomizováni.

Průběžná analýza bude provedena, až bude přijata polovina jednoduchých.

Úspěšná extubace bude analyzována Kaplan-Meierovými křivkami přežití a logistickou multivariabilní analýzou s matoucími proměnnými.