Två motsatta strategier för avvänjning från mekanisk ventilation

Det sista stadiet av avvänjning från mekanisk ventilation kallas Spontaneous Breathing Test (SBT). Vissa studier under de senaste 20 åren har jämfört olika strategier för avvänjning.

SBT som använde T-Tube kontra lågtrycksstödventilation (PSV) under 2 timmar visade inga skillnader i framgångsrik extubering.

Ingen skillnad i framgångsrik extubationshastighet sågs med T-Tube i 30 eller 120 minuter, eller Low PSV i 30 minuter eller 2 timmar. Av denna anledning rekommenderar de faktiska riktlinjerna att använda T-Tube eller Low PSV från 30 minuter till 2 timmar med samma bevisnivå.

Ändå har inga studier jämfört två motsatta strategier som T-Tube i 2 timmar (högt andningsarbete) mot lågt PSV under endast 30 minuter (lågt andningsarbete). Medan metoden med hög andningsarbete kan vara mer specifik för att upptäcka mer anpassade patienter, kan metoden med låg andningsarbete minska trötthet under SBT vilket gör att fler patienter kan extuberas.

Vi har utformat en prospektiv, multicentrisk kontrollerad och randomiserad studie för att jämföra dessa två motsatta strategier för avvänjning: T-Tube i 120 minuter kontra PSV 8 cmH2O i 30 minuter.

När patienter visar avvänjningskriterier kommer den slumpmässigt tilldelade SBT att göras.

Vi överväger avvänjningskriterier:

• Tillräcklig hosta
• Inte för mycket luftvägssekret.
• Primär patologi löst.
• Klinisk stabilitet: Hjärtfrekvens (HR) < 140 bpm, systoliskt blodtryck (SBP) 90-160 mmHg.
• Korrekt syresättning: SatO2 > 90 % med FiO2 < 0,4.
• Korrekt andningsmönster: Andningsfrekvens (RR) < 35 pm, Maximalt Inspirationstryck (MIP) < -20 cmH2O, Tidalvolym (TV) > 10 ml/kg, RR/TV < 100 pm/l.
• Adekvat nivå av medvetande

Patienter som efterträder SBT kommer att extuberas. Patienter som misslyckas med SBT kommer att återanslutas till ventilatorn i den tidigare modaliteten. Dessa patienter kommer inte att randomiseras i framtida SBT.

Vi betraktar SBT-fel:

Subjektivt index:

• Neurologisk: Agitation eller ångest, låg medvetenhetsnivå.
• Ökat andningsarbete: muskelanvändning, dyspné.

Målindex:

• Hypoxemi: PaO2 < 60 mmHg eller SatO2 < 90 % med FiO2 > 50 %.
• Takypné: RR > 35 pm.
• Hemodynamisk instabilitet: HR > 140 bpm, SBP > 180 mmHg, arytmi.

Extubationsfel kommer att registreras inom de första 72 timmarna efter extuberingen.

Vi betraktar extubationsfel:

• Respiratorisk acidos: pH < 7,32, PaCO2 > 45 mmHg.
• Hypoxemi: SatO2 < 90 % eller PaO2 < 60 mmHg med FiO2 > 0,5.
• Försämrad medvetandenivå, Glasgow Coma Scale < 13.
• Okontrollerad agitation.
• Tecken på trötthet.

Behandling av extubationsfel kommer att beslutas av den behandlande läkaren: Reintubation, High Flow Oxygen-terapi eller Non Invasiv Ventilation.

Reintuberade patienter kommer inte att randomiseras i framtida SBT.

En interimsanalys kommer att göras när hälften av de enkla är rekryterade.

Framgångsrik extubering kommer att analyseras med Kaplan-Meier överlevnadskurvor och logistisk multivariabel analys med förvirrande variabler.