Évaluation des dimensions fonctionnelles de la lame de laryngoscope Macintosh pendant la laryngoscopie directe chez les patients ayant une ouverture buccale normale

L'accès aux voies respiratoires supérieures est l'une des composantes essentielles de l'anesthésie générale et, le plus souvent, il est obtenu par laryngoscopie directe suivie d'une intubation trachéale. Alors que la laryngoscopie directe dépend de la conception de la lame du laryngoscope et des compétences des anesthésistes, la facilité de l'intubation trachéale est influencée par la ligne de vue sur la glotte obtenue par la manœuvre de laryngoscopie. Chez les patients ayant une ouverture buccale normale (≥ 4,0 cm), l'acte d'accès conventionnel aux voies respiratoires n'est pas difficile étant donné que l'extension du cou et la mobilité de l'articulation ATM sont dans les limites normales. À l'inverse, cela devient difficile chez les patients qui ont une restriction de l'ouverture de la bouche et, par conséquent, ils sont considérés comme des «voies respiratoires difficiles anticipées» (ADA). L'ADA attire plusieurs problèmes qui, il n'est pas rare, convergent vers l'inefficacité du temps, le coût accru de l'équipement, l'anxiété de l'opérateur et, malheureusement, la morbidité des patients. Il existe de nombreuses causes d'ouverture restreinte de la bouche, définies techniquement comme une distance inter-incisive réduite (IID), y compris un traumatisme, une limitation des mouvements de l'ATM, une pathologie intra/extra-orale entraînant une douleur, ou la pathologie la plus courante dans le sous-continent indien, la fibrose sous-muqueuse buccale. (SMF). Bien que la pathologie elle-même soit un précurseur de la mitose orale, c'est la composante d'ouverture de la bouche restreinte associée qui a mis en place les efforts d'accès conventionnels aux voies respiratoires de l'anesthésiste, et par conséquent, tout un charivari parfois inutile doit être activé sous la rubrique « avancée ». approche de l'ADA'.

La fibrose sous-muqueuse orale (SMF) est une affection progressive bien connue, potentiellement maligne, affectant la cavité buccale et caractérisée par une ouverture réduite de la bouche. La réduction de l'ouverture de la bouche se produit en raison d'une réorientation verticale des fibrilles de collagène qui sont normalement disposées au hasard. Parmi les multiples classifications actuellement disponibles pour identifier le stade/la gravité de la maladie, la classification fonctionnelle basée sur la distance inter-incisive (DII) semble être la plus pertinente.

L'IID constitue une composante importante de l'examen des voies respiratoires et une valeur inférieure à 3 cm suggère une difficulté dans la gestion des voies respiratoires. Cependant, malgré ce qui précède, le SMF est largement méconnu comme une cause de difficulté des voies respiratoires, et même lorsqu'il est reconnu, aucun protocole défini n'est disponible pour assurer (dans la mesure du possible) un résultat favorable en termes de moindre morbidité pour le patient et de stress pour le patient. l'équipe d'anesthésiologie concernée.

Évaluation des besoins pour l'étude Généralement, dans un centre de niveau tertiaire, avec toutes les installations à portée de main, les cas avec un IID réduit sont normalement abordés à l'aide d'une intubation trachéale guidée par un bronchoscope à fibre optique. Cependant, en Inde, le fardeau de cette maladie réside dans une large mesure dans les milieux ruraux/suburbains où l'accès à un bronchoscope à fibre optique est peu probable. En conséquence, ces cas sont renvoyés vers des centres de gestion "supérieurs". Cela impose un fardeau excessif (logistique/financier) aux patients et à leurs familles. Par conséquent, il y a un grand besoin pour les anesthésistes travaillant au niveau primaire/secondaire de soins de santé de s'orienter vers ce problème et d'être en mesure de le gérer avec les options conventionnelles (laryngoscopie directe et intubation) qui s'offrent à eux.

Controverse scientifique La laryngoscopie directe reste la première parmi les diverses techniques disponibles pour accéder aux voies respiratoires supérieures et la lame Macintosh a été le type de lame le plus préféré. Afin d'améliorer la laryngoscopie directe, de nombreuses modifications de la conception de la lame ont été testées / comparées à la lame Macintosh, mais apparemment, la clarté quant à la lame de laryngoscope la plus adaptée à une voie respiratoire donnée reste faible. Pour la majorité des anesthésistes praticiens, la disponibilité de différentes conceptions de laryngoscopes n'a fait qu'augmenter l'option « hit-and-trial » pour la laryngoscopie.

Depuis son introduction, la lame Macintosh (tailles 1, 2, 3, 4 et 5) a résisté à de nombreuses conceptions de laryngoscopes plus récentes et s'est tenue à nos côtés avec des performances constantes/optimales. En soi, d'un point de vue technique, bien que de forme identique, les différentes tailles de la lame Macintosh ne sont pas exactement similaires, l'écart devient évident lorsque l'on compare les tailles 1, 2 avec 3 et 4. Malheureusement, les enquêteurs ne savent toujours pas comment les caractéristiques de conception et les différentes tailles de lame Macintosh ont un impact sur le processus de laryngoscopie directe. Généralement, le choix de la lame de laryngoscope (type et tailles) est largement fonction de l'expérience et des préférences individuelles. L'absence de paramètres prédéfinis pour le choix de la lame de laryngoscope la plus appropriée pour une voie respiratoire donnée reste arbitraire. Apparemment, un anesthésiste sera capable d'intuber une trachée adulte avec n'importe quelle lame de laryngoscope, cependant, le choix du type et de la taille de la lame prend de l'importance en présence d'une voie respiratoire difficile.

Les trois facteurs qui influencent la performance réussie de la laryngoscopie directe sont :

i) La possibilité de placer la pointe de la lame du laryngoscope dans l'évidement valléculaire et d'engager l'os hyoïde. Cela nécessite une longueur adéquate de la lame à introduire par voie orale pour atteindre la position de la vallécule (espace de transition entre la base de la langue et l'épiglotte).

ii) La capacité de déplacer la langue de côté pour une vision claire de la région glottico-épiglottique iii) Obtenir une ligne de visée claire vers l'ouverture de la glotte. Pour s'assurer que la pointe de la lame du laryngoscope s'engage dans l'hyoïde en la plaçant dans la vallécule, une longueur de lame adéquate doit être insérée dans la cavité buccale. Normalement, cela est facilement réalisable. Cependant, face à une situation d'ouverture buccale/distance inter-incisive réduite (par exemple en cas de SMF), la longueur de lame pouvant être insérée dans la cavité buccale (longueur fonctionnelle) devient fonction de la largeur de la lame. collerette au point incisif. Ainsi la taille de la collerette, correspondant à la largeur de la lame qui doit être logée dans la cavité buccale prend une importance particulière chez les patients présentant un espace inter-incisif réduit. En règle générale, la conception incurvée de la lame Macintosh confère une longueur différente à la surface glossale (concave) et à la surface palatine (convexe) de sa collerette, la largeur fonctionnelle de sa collerette augmente de la pointe vers le talon [Figure]. Sur la base du degré de restriction de l'ouverture de la bouche et de l'IID disponible (en cm), lors de l'évaluation préopératoire, on peut prédire et planifier la longueur d'une lame Macintosh nécessaire et la taille de la lame suffisante pour être placée oralement à travers l'outil disponible. IID.

Développement d'hypothèses Marks et al, ont utilisé une méthode basée sur les rayons X pour concevoir une méthode d'évaluation de la conception des lames de laryngoscope pendant la procédure de laryngoscopie active. Techniquement, ils ont découvert que les tailles Macintosh 3 et 4 ont une conception de lame plus raffinée qui offre un plus grand degré d'amélioration de l'espace vers l'avant (FSE, permet un plus grand espace mandibulaire pour le déplacement de la langue) que les autres lames conventionnelles (Miller, Soper, etc. ). Cet effet FSE est encore amplifié avec l'augmentation de la longueur fonctionnelle de la lame (la longueur de la lame à l'intérieur de la cavité buccale pendant la laryngoscopie active).

Leur travail élaboré a porté sur la performance de la sélection de lame de laryngoscope (taille, type) dans un cadre théorique. Les informations tirées de leur évaluation offraient de précieuses suggestions sur la position optimale de la lame pendant la laryngoscopie directe et comprenaient :

i) « empiétement/amélioration » de l'espace mandibulaire avec l'utilisation de différents types/tailles de lames, et ii) « ligne de vision » (vue sur la glotte) versus « restriction de l'espace mandibulaire » (espace pour le déplacement de la langue pendant la laryngoscopie).

Cependant, la faisabilité clinique des connaissances ainsi acquises grâce à l'évaluation des performances facilitée par la radiographie/la fluoroscopie est difficile à traduire dans la pratique clinique de routine.

Alors que l'investigateur se prépare à appliquer le processus de laryngoscopie directe conventionnelle dans des situations difficiles des voies respiratoires où la principale difficulté est due à une ouverture réduite de la bouche, il est nécessaire de convertir les connaissances théoriques en suggestions cliniques. Les enquêteurs soutiennent donc qu'à moins de s'habituer à une plus grande clarté sur l'utilisation des équipements de routine et d'analyser leur faisabilité pratique dans des situations difficiles, l'élément d'aléatoire et de subjectivité continuera d'être un revers.