Utvärdering av funktionella dimensioner av Macintosh laryngoskopblad under direkt laryngoskopi hos patienter med normal munöppning

Tillgång till övre luftvägar är en av de väsentliga komponenterna i generell anestesi, och oftast uppnås den genom direkt laryngoskopi följt av trakeal intubation. Medan direkt laryngoskopi beror på laryngoskopets bladdesign och narkosläkarens färdigheter, påverkas lättheten av trakeal intubation av siktlinjen till glottisen som uppnås genom laryngoskopimanövern. Hos patienter med normal munöppning (≥4,0 cm) är det inte svårt att komma åt konventionella luftvägar med tanke på att nackförlängningen och TMJ-ledens rörlighet är inom normala gränser. Omvänt blir det svårt för patienter som har begränsningar i munöppningen, och därför bedöms de som "förväntade svåra luftvägar" (ADA). ADA drar till sig flera problem som, inte ovanligt, konvergerar till tidsineffektivitet, höjda utrustningskostnader, operatörsångest och tyvärr patientsjuklighet. Det finns många orsaker till begränsad munöppning, tekniskt definierat som reducerat mellantandsavstånd (IID) inklusive trauma, TMJ-rörelsebegränsning, intra/extraoral patologi som resulterar i smärta, eller den vanligaste patologin på den indiska subkontinenten, oral submukosal fibros (SMF). Även om patologin i sig är en föregångare till oral mitos, är det den associerade komponenten med begränsad munöppning som sätter narkosläkarens konventionella luftvägsåtkomstinsatser på plats, och följaktligen måste en hel, ibland onödig rigmarole aktiveras under rubriken "avancerat" inställning till ADA”.

Oral submucous fibros (SMF) är ett välkänt, potentiellt malignt progressivt tillstånd som drabbar munhålan och som kännetecknas av minskad munöppning. Minskningen av munöppningen uppstår på grund av en vertikal omorientering av kollagenfibriller som normalt är slumpmässigt arrangerade. Av de för närvarande tillgängliga multipla klassificeringarna för att identifiera sjukdomsstadium/allvarlighetsgrad, verkar den funktionella klassificeringen baserad på inter-incisivavståndet (IID) vara mest relevant.

IID utgör en viktig del av luftvägsundersökning och ett värde på mindre än 3 cm tyder på svårigheter med luftvägshantering. Men trots ovanstående är SMF i stort sett okänt som en orsak till luftvägssvårigheter, och även när det upptäcks finns inget fast protokoll tillgängligt för att säkerställa (så långt som möjligt) ett gynnsamt resultat i form av minsta sjuklighet för patienten, och stress till det aktuella anestesiteamet.

Behovsbedömning för studien I allmänhet, på ett center på högskolenivå, med alla faciliteter till hands, hanteras fall med reducerad IID normalt med hjälp av en fiberoptisk bronkoskop guidad trakeal intubation. Men i Indien ligger bördan av denna sjukdom till stor del på landsbygden/förortsmiljöer där tillgång till ett fiberoptiskt bronkoskop är osannolikt. Som ett resultat av detta hänvisas dessa fall till "högre" centra för förvaltning. Detta lägger onödig börda (logistik/ekonomisk) på patienter och deras familjer. Därför finns det ett stort behov av att anestesiologer som arbetar på primär-/sekundärsjukvården inrättas för att bli orienterade mot detta problem och kunna hantera det med konventionella alternativ (direkt laryngoskopi & intubation) tillgängliga för dem.

Vetenskaplig påstående Direkt laryngoskopi är fortfarande den främsta bland de olika teknikerna som finns tillgängliga för att komma åt de övre luftvägarna och Macintosh-bladet har varit den mest föredragna bladtypen. För att förbättra direkt laryngoskopi har många modifieringar av bladdesignen testats/jämfört med Macintosh-bladet, men tydligen är tydligheten om vilket laryngoskopblad som är mest lämpad för en given luftväg fortfarande låg. För majoriteten av praktiserande narkosläkare har tillgången på olika laryngoskopdesigner bara ökat träff-och-försök-alternativet för laryngoskopi.

Sedan den första gången det introducerades har Macintosh-bladet (storlek 1, 2, 3, 4 och 5) klarat många nyare design av laryngoskopblad och stått vid vår sida med konsekvent/optimal prestanda. I och för sig, ur teknisk synvinkel, även om formatet är likadant, är olika storlekar på Macintosh-bladet inte exakt lika, skillnaden blir uppenbar när man jämför storlekarna 1, 2 med 3 & 4. Tyvärr är utredarna fortfarande oklart om hur designegenskaperna ser ut. och de olika storlekarna på Macintosh-bladet påverkar processen med direkt laryngoskopi. I allmänhet är valet av laryngoskopblad (typ och storlekar) till stor del en funktion av individuell erfarenhet och preferenser. Frånvaron av fördefinierade parametrar för valet av det mest lämpliga laryngoskopbladet för en given luftväg förblir godtycklig. Tydligen kommer en narkosläkare att kunna intubera en vuxen luftstrupe med vilken som helst av laryngoskopbladen, men val av bladtyp och storlek antar betydelse i närvaro av en svår luftväg.

De tre faktorerna som påverkar framgångsrik direkt laryngoskopi är:

i) Förmågan att placera laryngoskopets bladspets i vallekulär fördjupning och koppla in hyoidbenet. Detta kräver en tillräcklig längd av bladet som ska införas oralt för att nå vallecula-positionen (övergångsutrymmet mellan tungans bas och epiglottis).

ii) Förmågan att förskjuta tungan åt sidan för fri sikt till den glottis-epiglottiska regionen iii) Att uppnå en fri siktlinje till glottisöppningen. För att säkerställa att spetsen av laryngoskopbladet griper in i hyoiden genom att placeras i vallecula, måste en tillräcklig bladlängd föras in i munhålan. Normalt är detta lätt att uppnå. Men när man står inför en situation som involverar minskad munöppning/avstånd mellan incisiver (t.ex. vid SMF), blir längden på bladet som kan föras in i munhålan (funktionell längd) en funktion av bredden på bladets längd fläns vid framtanden. Sålunda antar storleken på flänsen, motsvarande bredden på bladet som måste rymmas i munhålan, särskild betydelse hos patienter med minskat mellanspalt mellan incisiv. För Macintosh-bladets krökta design ger vanligtvis en annan längd till flänsens glansiga (konkava) och den palatala (konvexa) ytan, den funktionella bredden på dess fläns ökar från spetsen mot hälen [Figur]. Baserat på graden av munöppningsbegränsning och tillgänglig IID (i cm), under preoperativ utvärdering, kan man förutsäga och planera hur lång en Macintosh-bladlängd kommer att krävas och vilken storlek på bladet som skulle räcka för att placeras oralt genom den tillgängliga IID.

Hypotesutveckling Marks et al, använde en röntgenbaserad metod för att ta fram en metod för att utvärdera laryngoskopbladsdesign under aktiv laryngoskopi. Tekniskt sett fann de att Macintosh-storlekarna 3 och 4 har en mer förfinad bladdesign som ger större grad av förbättring av främre utrymmet (FSE, tillåter större underkäksutrymme för tungan att flytta in i) än andra konventionella blad (Miller, Soper, etc.). ). Denna FSE-effekt förstärks ytterligare med ökad funktionell längd på bladet (längden på bladet inuti munhålan under aktiv laryngoskopi).

Deras utarbetade arbete behandlade prestandan för valet av laryngoskopblad (storlek, typ) i en teoretisk miljö. Informationen från deras bedömning gav värdefulla förslag på optimal bladposition under direkt laryngoskopi och inkluderade:

i) 'intrång/förstärkning av underkäksutrymmet' med användning av olika bladtyper/storlekar, och ii) 'synlinje' (vy mot glottis) kontra 'begränsning av underkäksutrymmet' (utrymme för tungförskjutning under laryngoskopi).

Men fortfarande är den kliniska genomförbarheten av kunskap som erhållits från prestationsbedömning som underlättas av röntgen/fluoroskopi svår att översätta till rutinmässig klinisk praxis.

När utredaren förbereder sig för att ta den konventionella direkta laryngoskopiprocessen in i svåra luftvägssituationer där den primära svårigheten beror på minskad munöppning, finns det ett behov av att omvandla teoretisk kunskap till kliniska förslag. Utredarna hävdar därför att om de inte vänjer sig med större klarhet vid användningen av rutinutrustning och analyserar deras praktiska genomförbarhet i svåra situationer, kommer elementet av slumpmässighet och subjektivitet att fortsätta att vara ett bakslag.